Facetten van whiplash

Een door mensen gemaakt ziektebeeld nader onderzocht

Als alle kennis over whiplash op een rij wordt gezet, blijkt dit klachtenpatroon niet meer zo onbegrepen te zijn. Er zijn veel aanwijzingen dat het syndroom geen lichamelijke oorzaak heeft, maar wordt veroorzaakt door een veelheid van per persoon wisselende factoren.

Onbegrepen klachten zijn van alle tijden. Ondanks gestage of zelfs spectaculaire vorderingen op belangrijke deelgebieden van de geneeskunde blijven artsen geconfronteerd worden met klachtenpatronen die zij niet kunnen verklaren met het hun sinds Virchow en Koch vertrouwde model van aanwijsbare ziekteoorzaak, eenduidig pathologisch-anatomisch substraat met bijbehorende symptomatologie, en op de oorzaak gerichte therapie. We noemen die aandoeningen functioneel, somatoform of onbegrepen. Bij zon klacht moeten wij ons afvragen waarom die onbegrepen is. Is het een gebrek aan medische kennis? Verwachten wij er ooit een aanwijsbare (lichamelijke) oorzaak voor te vinden? Is de oorzaak wel ongeveer bekend, maar vinden wij het moeilijk die onder woorden te brengen omdat die zich aan de grenzen van ons kennis- of ervaringsgebied bevindt, en bijvoorbeeld gedragsmatige of psychologische kenmerken bevat? Gaat het om een modeziekte die weer verdwijnt?

Voor een goede begripsbepaling is het nodig te recapituleren waarover wij spreken. Het begrip whiplash duidt op de zweepslagbeweging die het hoofd maakt tijdens een (achterop)aanrijding. Het acute whiplashsyndroom bestaat uit de kortdurende pijn die in de nek ontstaat na een dergelijke zweepslag. Het chronische of postwhiplashsyndroom bestaat uit het meestal brede klachtenpatroon dat volgens sommigen kan ontstaan door een whiplashbeweging. Sommigen zien elk nektrauma als mogelijke veroorzaker van een postwhiplashsyndroom.

Langdurige klachten

Whiplash wordt vaak als synoniem gebruikt voor het chronische postwhiplashsyndroom. Per definitie is er bij het chronische postwhiplashsyndroom geen sprake van objectiveerbare schade. Hoewel wij de term whiplash al veel langer kennen, is er de laatste tien jaar sprake van een enorme stijging van het aantal gerapporteerde gevallen. Naar schatting een kwart van de autoverzekeringspremie wordt besteed aan uitkeringen voor whiplash.

Met het accepteren van de acute pijn na een aanrijding heeft niemand moeite, maar over de betekenis van de soms langdurige klachten bestaat al jaren discussie. Het gebrek aan goede wetenschappelijke studies maakt het beoordelen van het whiplashprobleem er niet eenvoudiger op.

In de grote literatuurstudie van Quebec Task Force uit 1995, werden uit meer dan 10.000 publicaties slechts 346 artikelen wetenschappelijk bruikbaar bevonden. Geconcludeerd werd dat het meestal gaat om een onschuldige aandoening die spontaan binnen enkele dagen tot weken verdwijnt. Het belang van het snel weer opnemen van de normale activiteiten, werd daarbij benadrukt. Zoals te voorzien, werd ook gewezen op het belang van verder onderzoek. Dat onderzoek is er gekomen: sindsdien werden zon 600 wetenschappelijke artikelen over whiplash gepubliceerd.

Vrijwel elk denkbaar onderzoek, van immunologisch onderzoek tot PET-scans, is of wordt verricht. De discussie over de kwaliteit van die onderzoeken wordt nog steeds gevoerd, helaas nogal eens zonder deugdelijke argumenten. Wat ook een rol lijkt te spelen is dat mensen de uitkomst van een onderzoek niet willen accepteren omdat die niet past bij hun visie.

Een bijzonder probleem bij het wetenschappelijk onderzoek is de bias die optreedt bij het verrichten van onderzoek in een land met een whiplash-cultuur, met onder leken en medici postgevatte (voor)oordelen.

Twee verklaringsmodellen

De theorieën over whiplash worden meestal ingedeeld volgens de wat achterhaalde dichotomie organisch en niet-organisch.

Aanhangers van de organische theorie brengen vooral twee verklaringsmodellen naar voren. Er kan sprake zijn van microtraumata van het centrale zenuwstelsel of van delen van het bewegingsapparaat in de nek, die niet of nog niet traceerbaar zijn. Daaruit zouden de uitgebreide klachten als pijn, moeheid en visusstoornissen te verklaren zijn. Deze theorie past echter niet in de logische medische concepten die wij de afgelopen eeuwen hebben verzameld. Bij beschadigingen van het zenuwstelsel plegen amnesie, bewustzijnsverlies of uitvalsverschijnselen op te treden. Orthopedische beschadigingen gaan meestal gepaard met letsel dat, bijvoorbeeld door beeldvormend onderzoek, is vast te stellen. Verder zijn er de afgelopen decennia 32 plaatsen aangewezen in de nek, schedel of hersenen, variërend van hersenstam tot facetgewrichten, die beschadigd of ontregeld zouden zijn zonder dat ooit een afwijking van welke aard dan ook is geconstateerd.

Er is geen goede wetenschappelijke literatuur die de organische theorie onderbouwt. De literatuur die een positieve (organische) correlatie tussen het ongeval en whiplash suggereert, is retrospectief, niet conclusief, (dier)experimenteel, of manueel therapeutisch van aard.

De aanhangers van de niet-organische theorie hebben het makkelijker met hun stelling dat het ongeval niet de primaire (organische) oorzaak van de klachten is. Zij brengen onder meer het volgende naar voren.

Behoudens afwezigheid van een aanwijsbare lichamelijke oorzaak hebben zij diverse wetenschappelijke argumenten. Nooit is in goed prospectief onderzoek aangetoond dat er een postwhiplashsyndroom ontstaat na een nektrauma. Wél is inmiddels in prospectief onderzoek aangetoond dat een postwhiplashsyndroom juist niet ontstaat na een aanrijding, nadat dit al eerder retrospectief was aangetoond. Er bestaan tussen landen grote verschillen in prevalentie en incidentie. Uit Noors onderzoek blijkt dat het gerapporteerde voorkomen van persisterende pijn na whiplashletsels van dezelfde omvang is als het voorkomen van chronische nekpijn in de bevolking in het algemeen. Al decennia lang wordt betoogd dat whiplash een functioneel syndroom is. Buiten het ongeval gelegen factoren blijken het optreden en het doen voortduren van de chronische whiplash te bepalen. Daarbij gaat het om onder meer iatrogene, financiële en verzekeringstechnische factoren, en om persoonsgebonden kenmerken zoals dispositie voor suggestie, slachtoffergedrag, operante conditionering en bewegingsangst.

Verder werd opnieuw aangetoond dat veranderingen in het verzekeringssysteem een belangrijke vermindering van het voorkomen van whiplash kan teweegbrengen. In zijn editorial wijst Deyo op diverse niet-organische factoren, waaronder het gedrag van artsen, bij het voortduren van whiplash. Klaver en Baart legden uit waarom het postwhiplashsyndroom een substraatloze pseudodiagnose is, terwijl psycholoog Dijkstra wijst op diverse niet-organische factoren als slachtoffergedrag, operante factoren en bewegingsangst. De theorie dat financiële aspecten de claim onderhouden, blijft bestaan.

Psychoculturele aandoening

De grote studie die pretendeert alle verzamelde whiplashkennis te bundelen is die van Ferrari. Hij presenteert zijn biopsychosociale model: het gaat bij whiplash in de meeste gevallen om een psychoculturele aandoening, terwijl de ernstiger gevallen worden veroorzaakt door de keuze van de rol van zieke. Bij beide oorzaken spelen factoren als symptoomverwachting en symptoomversterking (vooral door media-aandacht), iatrogene schade, suggestibiliteit, preexistente klachten (die vaak worden vergeten of verzwegen), predispositie, somatisatie, het nodig hebben van een alibi voor persoonlijk onvermogen, foutieve attributie van de klachten aan het ongeval, de aanwezigheid van een schadeclaim, en secundaire en tertiaire ziektewinst (ziektewinst die de één ontleent aan de ziekte van een ander), een rol.

Voor Ferrari speelt lichamelijke pathologie als oorzaak van de klachten geen rol van betekenis. Hij laat zien dat meer dan veertig jaar testen met botsingen nooit een patiënt met een postwhiplashsyndroom heeft geproduceerd. Hij kon er nog geen weet van hebben dat een namaakbotsing in staat is om langdurige klachten te produceren.

Ook zijn er factoren die niet goed wetenschappelijk zijn onderzocht, maar die sterk pleiten tegen een lichamelijke oorzaak van de klachten. Waarom komen er vrijwel geen veroorzakers van ongevallen in de spreekkamer, maar alleen slachtoffers? Waar zijn de sporters die bij hun sport geregeld hevige nektraumata oplopen? Waarom konden 150.000 mensen een botssimulator goed doorstaan voordat zich het eerste whiplashslachtoffer meldde? Waar zijn de kinderen? Waarom houden mensen met objectiveerbaar nekletsel zo zelden whiplashklachten over? Waar komt de oververtegenwoordiging van jonge vrouwen vandaan? Waarom bestaat er zon grote overlap met andere beelden die geacht of verondersteld worden somatoform van aard te zijn, zoals ME, fibromyalgie, burn-out en surmenage?

Als wij een synthese maken van alle bekende kennis over whiplash, dan is die whiplash niet meer zo onbegrepen. Op basis van de medische kennis van nu kan worden aangenomen dat het postwhiplashsyndroom geen primair lichamelijke oorzaak heeft, maar wordt veroorzaakt door een veelheid van per persoon wisselende factoren.

Medisch adviseur

De medisch adviseur in letselschadezaken stelt de medische schade vast die iemand heeft opgelopen als gevolg van een ongeval. Middelen die hem daarbij ten doel staan zijn onder meer het bestuderen van medische stukken uit de behandelende sector, verklaringen van betrokkenen zelf, en rapporten van de belangenbehartiger en letselschaderegelaars. Ook kan hij het slachtoffer onderzoeken of dat laten doen door een andere arts. Het werk dient met zorgvuldigheid te gebeuren, omdat er vaak grote belangen op het spel staan.

Niet iedere whiplashzaak is dezelfde, en sommige gestelde whiplashzaken bevatten wel degelijk objectiveerbare pathologie. Voor de beoordelend arts gelden bovendien de gebruikelijke uitgangspunten van elke arts, bijvoorbeeld het belang van het slachtoffer in het oog houden en dat zo min mogelijk schaden.

Sinds enkele jaren doet zich het opvallende feit voor dat de gemiddelde medisch adviseur die is betrokken bij letselschadezaken het merendeel van zijn tijd besteedt aan één klachtenpatroon: het postwhiplashsyndroom. Daarbij wordt hij geconfronteerd met aspecten als het vaststellen van het causaal verband met het ongeval, het beoordelen van andere factoren die het klachtenpatroon mogelijk hebben veroorzaakt of doen voortduren, het vaststellen van beperkingen en het schatten van de prognose.

Het klachtenpatroon is vaak onderwerp van discussie en zelfs van rechtszaken. Daarbij staan vaak zaken centraal als het op een correcte wijze kunnen beoordelen van de juiste medische informatie, het door partijen kunnen beschikken over dezelfde stukken, het al dan niet bestaan van een verband tussen ongeval en klachten, en het al of niet bestaan van beperkingen. De discussies zijn soms van een dergelijke aard en omvang dat het ook de buitenwereld niet ontgaat dat er in letselschadeland nu en dan een onplezierige sfeer heerst. Zeer hoge financiële claims staan soms lijnrecht tegenover de stelling van een verzekeraar over het ontbreken van een verband tussen het ongeval en de gestelde klachten en beperkingen. Het slachtoffer voelt zich niet begrepen, niet serieus genomen of neergezet als zeur, fraudeur of simulant. Ook in zijn omgeving heeft hij op dat moment vaak te kampen met onbegrip of wantrouwen. Dat alles kan slachtoffergedrag induceren of doen persisteren.

Van theorie naar praktijk

Wat moet er gebeuren om de situatie weer binnen gezonde proporties te krijgen? De ervaren medisch adviseur heeft duizenden whiplashzaken beoordeeld. Hij dient iets te doen met zijn aldus verworven kennis en ervaring. Hij dient zijn opdrachtgever, dat is de belangenbehartiger van de gelaedeerde of de schadebehandelaar van de verzekeringmaatschappij, te voorzien van een zorgvuldig en duidelijk advies dat wetenschappelijk is gefundeerd. Hij kan zich niet achteroverleunend verschuilen achter vaak weinigzeggende berichtgeving uit de behandelende sector of een rapport van een ingeschakelde deskundige, maar dient actief te zorgen voor het vergaren van het juiste feitenmateriaal en vervolgens zijn eigen visie te formuleren aan zijn opdrachtgever.

Het juridische steekspel vindt nogal eens plaats omdat de medisch adviseurs hun opdrachtgevers hebben laten zwemmen. Het gejuridiseerde probleem whiplash, waarbij juristen op de stoel van de medicus zijn gaan zitten of in arren moede beslissingen nemen die soms moeilijk te volgen zijn, moet weer een primair medisch probleem worden. Omdat de rechter zich zo intensief met whiplash bezighoudt, moet hij beter dan tot nu toe worden voorzien van afgewogen informatie. Een belangrijke taak is daarbij weggelegd voor de vereniging van medisch adviseurs: de GAV, die openstaat voor medisch adviseurs van beide partijen. In goed overleg moeten er voor medisch adviseurs richtlijnen worden opgesteld voor het omgaan met whiplash. Overleg met bijvoorbeeld de neurologen, is daarbij van belang. Waar de Nederlandse Orthopaedische Vereniging in 1995 besliste geen uitspraken te doen over invaliditeit en beperkingen bij het niet-bestaan van aantoonbare orthopedische afwijkingen, meende de Nederlandse Vereniging voor Neurologie whiplashcriteria te moeten opstellen. Die criteria berusten niet op wetenschappelijke gegevens, en waren er mede-oorzaak van dat de whiplash-

epidemie zich heeft kunnen ontwikkelen. Die nieuwe afspraken over whiplash dienen gebaseerd te zijn op de verzamelde medisch-wetenschappelijke kennis en gezond verstand. Net als in Duitsland, Frankrijk en België zullen dan geen langdurige schadegevende beperkingen als ongevalsgevolg meer worden aangenomen.

Als het inschakelen van een onafhankelijk arts nodig wordt geacht, dient te worden betoogd waarom. Normaal gesproken moeten de medisch adviseurs in staat worden geacht uitgangspunten voor de schaderegeling te formuleren. Aan de kwaliteiten van een onafhankelijk arts moet veel aandacht worden besteed. Er zijn neurologen die honderden keuringen bij niet-objectiveerbare nekklachten hebben verricht, om zonder uitzondering, zonder differentiaaldiagnostische overwegingen en zonder adequate argumentatie, tot dezelfde conclusie te komen: whiplash.

Tertiaire ziektewinst kan de klachten in stand houden. Bij een omvangrijke whiplashclaim kunnen er dertig professionals zijn, onder wie artsen, die verdienen aan de claim.

Voorlichting aan behandelend artsen en paramedici is van belang. Velen menen dat whiplash een iatrogeen probleem is. Lang niet altijd eenvoudige

therapeutische concepten moeten beter onder de aandacht worden gebracht, andere behandelwijzen moeten verdwijnen.

Geen grote doorbraken

Door nieuwe inzichten in de laatste tien jaar zijn wij anders gaan denken over whiplash. Vrij naar collega Borst in de Bijlmerenquête weten wij dat wetenschappelijke kennis pas tien jaar later in de spreekkamer doordringt. Te verwachten is dus dat dat binnenkort gaat gebeuren.

De toekomst van whiplash is niet moeilijk te voorspellen. De kans dat er nog grote doorbraken komen die wijzen op een organische oorzaak, is te verwaarlozen. Het is veel waarschijnlijker dat whiplash het beloop volgt van de whiplash van de negentiende eeuw: de railway spine.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie gaat niet langer uit van een organische oorzaak van whiplash, en beschouwt het als een reactie van de persoon op de pijn van de nekkneuzing. Over enige tijd zal het geringe gewicht van het vaak lichte ongeval worden ingezien, zeker in het licht van overige life-events. De diagnose zal verdwijnen, om voor een deel te worden ingenomen door andere diagnoses.

Whiplash is een man-made (en niet in de laatste plaats een doctor-made)

disease. En wat de mens heeft opgebouwd, kan hij ook weer beëindigen. De patiënten zullen er baat bij hebben.

drs. H. Reinders,
register geneeskundig adviseur

SAMENVATTING

l Nieuwe inzichten maken dat whiplash weinig recht meer heeft op de titel onbegrepen.

l Verschillende factoren gelegen

buiten het nektrauma blijken de wezenlijke oorzaak te zijn van het optreden of persisteren van het vaak uitgebreide klachtenpatroon.

l Behandelend en beoordelend artsen dienen op de hoogte te zijn van deze factoren om tot juiste beslissingen te kunnen komen.

l Dat die factoren vaak niet primair medisch van aard zijn, maar zich meer bevinden op het gebied van het gedrag en de psychologie, neemt niet weg dat artsen de meest aangewezen personen zijn om de juiste contouren van whiplash te schilderen, al was het maar omdat er immers medische klachten naar voren worden gebracht.

l Als artsen erin slagen het whiplashprobleem uit te leggen volgens de huidige wetenschappelijke stand van zaken, kan er veel gezondheidswinst worden geboekt.

l De medisch adviseur in letselschadezaken kan hierbij een belangrijke rol spelen.

1reinnet.doc Uitgebreide versie van dit artikel met literatuurlijst