Zorg voor diabetische voet kan veel beter

Met lichte irritatie loopt de chirurg langs de patiënt: ‘U moet wel uw aangepaste schoenen dragen. Die tenen zijn niet te redden. Wellicht kunnen we beter gelijk gaan voor een onderbeenamputatie.’ Even schrikken voor de patiënt, die we in dit artikel meneer P. zullen noemen (een fictieve naam voor een zeer realistische, voorstelbare casus), maar hij ondergaat zijn lot met alle consequenties van dien en niemand klaagt. Met wat geluk loopt hij over drie maanden met een prothese… Zou het?

Het is in Nederland geen uitzondering dat mensen met een diabetische voet niet zo enthousiast en met enige moedeloosheid worden behandeld. Het is geen onwil, maar het lijkt erop dat simpelweg wordt geaccepteerd dat deze patiëntengroep, die zelf niet altijd therapietrouw is, te complex is om eer aan te behalen. En dat een amputatie dan het onvermijdelijke gevolg is. De patiënt zelf accepteert dit meestal ook, zonder veel discussie. Tijd voor een gamechanger, want amputaties zijn vaak te voorkomen!

Incidentie

Om hoeveel patiënten gaat het eigenlijk? Er zijn 1,2 miljoen mensen met diabetes type 1 en 2 in Nederland, met een verwachte stijging tot 1,5 miljoen in 2040 en een daling van de gemiddelde leeftijd van 63 naar 60 jaar. Over de epidemiologie van het voetulcus, evenals over het aantal amputaties, zijn vrijwel geen betrouwbare gegevens in Nederland. Er wordt niet geregistreerd en niet gecontroleerd op kwaliteit van zorg. Het Diabetes Zorgsysteem, met databasegegevens uit West-Friesland, toonde een vijfjaarsincidentie (2014-2019) op het ontstaan van een voetulcus van 6,4 procent. Waarschijnlijk is dit echter een onderschatting. Internationaal is de lifetime-incidentie 19 à 34 procent en de jaarlijkse incidentie 2 à 5 procent. Vermoedelijk zijn er nu minstens 24 duizend patiënten met een diabetische voet in Nederland, maar wellicht veel meer. Nog schrikbarender is het recidiefrisico op een wond ná genezing: 42 procent binnen één jaar en meer dan 65 procent in vijf jaar.

Na de amputatie is de prognose slechter dan bij een patiënt met kanker

Wond Expertise Centra

Met meneer P. verloopt het niet best. Drie maanden na herstel van zijn onderbeenamputatie rechts komt hij terug met een plantair voorvoetulcus links en een beginnende osteomyelitis van de teen. Hij had niks gevoeld, maar op advies van de wijkverpleegkundige de voettemperatuur gemeten. Zij stuurde hem vervolgens naar het ziekenhuis. Wat meneer P. niet beseft, is dat hij een slechtere prognose heeft dan een patiënt met kanker. Na onderbeenamputatie is de vijfjaarsmortaliteit opgelopen tot 56,6 procent, ten opzichte van 30,5 procent voor alle oncologiepatiënten bij elkaar. Meneer P. verdient nu een multidisciplinair behandelteam voor hoogkwalitatieve, gestroomlijnde ketenzorg, zoals dat zo prachtig is geregeld in de oncologie. Helaas is zo’n team er in zijn regio niet. Wel is op veel plekken in Nederland het ontstaan van de Wond Expertise Centra (WEC) een positieve ontwikkeling geweest in de afgelopen vijftien jaar. Maar uit een IGJ-enquête met diverse WEC’s is gebleken dat het betrekken van alle noodzakelijke medisch specialisten moeizaam gaat. In het ene WEC staat de vaatchirurg aan het roer, bij een andere de revalidatiearts, de internist of de verpleegkundig specialist, waarbij alle centra hun eigen protocol volgen. Dit kan leiden tot onvoldoende herkenning van onderliggende problemen en tot onnodig langdurige zorg, dus hoge kosten en een groot risico op infaust beloop. Waar is de coördinerend wondarts of podiatrisch chirurg? Nederland wijkt hierin sterk af van andere ontwikkelde landen, zoals Engeland en Amerika, die gespecialiseerde wond- of voetchirurgen kennen, vaak gesitueerd in focuscentra.

Verbetering mogelijk

Opvallend in de IGJ-enquête zijn ook de genoemde kennis- en scholingsproblemen en het capaciteitstekort. Daarnaast zijn er zorgen over het groeiend aantal diabetischevoetpatiënten, waarbij het de ziekenhuizen niet lukt de kosten te beheersen. De WEC’s kunnen de intensieve frequentie van zorg en de beperkte doorstroming van patiënten niet aan.

Klinische en wetenschappelijke onderzoeken tonen duidelijk aan dat verbetering van zorg mogelijk is. Verwijzing naar een gespecialiseerd diabetischevoetenteam binnen twee weken zorgt voor 50 procent meer wondgenezing, 40 à 50 procent minder amputaties en zelfs meer dan 15 procent minder sterfte. Dit blijkt uit een onderzoek onder tweehonderd patiënten met diabetes type 2, in een follow-uptijd van zes maanden, waarbij vroege en snelle verwijzing veel betere uitkomsten geeft. Bewustwording van de diabetischevoetproblematiek en herkenning in een vroeg stadium, door zowel artsen als patiënten zelf, zijn de eerste stappen om deze verbetering te realiseren. Screenen van voeten bij diabetespatiënten zou nog veel meer moeten gebeuren.

Waar is de coördinerend wondarts of podiatrisch chirurg?

Depressief

Meneer P. is gelukkig snel gekomen deze keer, maar hij oogt depressief. Zijn hond heeft hij moeten verkopen, met één been kon hij hem niet uitlaten. Hij eet slecht, waardoor hij proteïne- en vitaminetekort heeft. Bezoek krijgt hij bijna niet meer, misschien door die geurende wond. Hij staat hierin verre van alleen: 47 procent van alle diabetischevoetpatiënten is depressief, en ongetwijfeld is dit een onderhoudende factor voor de slechte therapietrouw, die vaak leidt tot onbegrip bij zowel behandelend arts als patiënt.

Meneer P. treft een toegewijde wondarts uit een andere regio. Deze onderzoekt hem uitgebreid: zittend, staand én lopend (met prothese). Hij verricht bloedonderzoek en neemt een botbiopt, want een ‘swab’ is veel minder sensitief, weet hij. De vaatchirurg, die een centrale rol speelt in het wondteam, stelt vast dat de vascularisatie optimaal is. De internist behandelt het hoge HbA1C en de enkel-voetchirurg voert hierna een achillespeesverlenging uit, evenals een minimaal invasieve osteotomie van de aangedane teen en preventieve flexortenotomie van de overige tenen. Na vier weken blijkt de wond net niet de gewenste 10 procent oppervlaktereductie te hebben bereikt, waarna de plastisch chirurg een trans­positielap uitvoert om het defect te sluiten.

Meneer P. wordt succesvol geopereerd en behoudt zijn linkerbeen. Om recidiefulcera te voorkomen krijgt hij uiteraard een orthopedische schoen. Niet alleen voor buitenshuis, maar ook voor binnenshuis. Jawel: hij kan naar huis! Een enorme winst: in geval van verlies van beide benen, had meneer P. ook zijn huis verloren en permanent naar een verpleeghuis moeten gaan.

Biomechanica onderschat

Op het gebied van (preventieve) chirurgische enkel- en voetstandscorrecties bij diabeten is zeker een paradigmaverandering nodig. Als gevolg van de diabetes verandert de biomechanica van de voet zowel op spier- en pees­niveau als op bot- en gewrichtsniveau. Dit maakt de diabetische voet in combinatie met neuropathie en vasculaire insufficiëntie kwetsbaar voor wonden en infecties. Vaak wordt de invloed van biomechanica onderschat, terwijl dit een cruciale factor is voor behandeling en voetbehoud. Het merendeel van de chirurgische ingrepen binnen de diabetische voetzorg zijn kleine procedures, zoals een achillespeesverlenging, peestransposities, tenotomieën of exostectomieën. Vaak zijn drukplekken aan de zijkant of op de voet goed op te vangen in de orthopedische schoen. Voor plantaire drukplekken geldt dit niet altijd. Ingrepen zijn dus gericht op het optimaliseren van de biomechanica zodat een goed belastbare voet ontstaat met een gelijke drukverdeling onder de voet.

Meneer P.’s casus laat zien dat multidisciplinaire behandeling noodzakelijk is. Door een specialistenteam met passie voor diabetische voetzorg zijn hiertoe al diverse actiepunten geformuleerd. Zoals het opzetten van een eenvoudige registratie, waarin bijvoorbeeld het aantal amputaties en recidiefulcera wordt bijgehouden per centrum. Het is belangrijk de rol van biomechanica en endocrinologie toe te voegen aan de richtlijn en er wordt daarom ook gewerkt aan een Nederlandse, praktische handleiding diabetische voetzorg, waarin evidence en expert opinions zullen samenkomen.

Anderhalvelijnskliniek

Regionaal is de transmurale samenwerking essentieel voor goede voetzorg, met een alerte eerstelijnszorg (huisartsen, podotherapeuten, pedicures, wijkverpleging), tijdige verwijzing van patiënten met een voetulcus via duidelijke zorgpaden en een goede follow-up na genezing. Opleiding en onderwijs in de verschillende zorglijnen om kennis en vaardigheden te verspreiden, mogen niet ontbreken. Daarom wordt ook gewerkt aan een ‘online consultancy’ en een ‘online academy’, waarmee we hopelijk in de toekomst gespecialiseerde wondartsen kunnen opleiden.

Binnen de diabetischevoetzorgketen zouden anderhalvelijnsklinieken een uitstekende toevoeging kunnen zijn: efficiënte, frequente, gestroomlijnde, multidisciplinaire zorg met als doel om de patiënt zoveel mogelijk thuis te kunnen behandelen, maar acute problematiek snel te onderkennen en hiernaar te handelen. Daarnaast zouden uitgebreide preventie en eenvoudige operaties een belangrijke plaats kunnen hebben. In Nieuw-Zeeland laten dergelijke centra zien dat er minder ziekenhuisopnames zijn, minder majeure amputaties (4% vs. 28%), lagere mortaliteit (7% vs. 19%) en minder kosten.

Ook rondom de financiering van de diabetische voetzorg is een grote verbeterslag te maken. Gezien het recidiverende beloop wordt veel geld verspild aan chronische verbandmiddelen, handen aan het bed of niet (meer) passende schoenen. Daarnaast komen de patiënten vaak in een acute setting op de SEH terecht, met ernstige infecties of ischemie, waarbij opname is geïndiceerd. De opnames zijn dermate duur dat ziekenhuizen op deze zorg vaak financieel moeten inleveren. Investeren in interventies die de kans op (recidief) ulcera verminderen zou veel kosteneffectiever zijn. En preventief opereren voorkomt amputeren!

Meneer P. had geluk met het specialistenteam dat hij trof. Maar hoogkwalitatieve zorg mag in Nederland toch geen toevalstreffer zijn? Laten we ons hard maken voor een nationale kwaliteitsverbetering van de diabetischevoetzorg. 

auteurs

dr. Gwendolyn Cazander, vaatchirurg, Ikazia, Rotterdam, medisch directeur chirurgie Eurocept, Penningmeester International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Wouter Brekelmans, wondarts en hoofd Wond Expertise Centrum, Alrijne, Leiderdorp, Bestuurslid International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Thijn Fuchs, orthopedisch chirurg, Orthopedie Groot Eindhoven, o.a. Máxima Medisch Centrum en Catharina ziekenhuis, Eindhoven, lid Dutch Foot and Ankle Society (DFAS)

Wouter ten Cate, trauma- en diabetische voetenchirurg, Ziekenhuisgroep Twente (ZGT), Almelo en Hengelo

contact

g.cazander@ikazia.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoot

[1] Deelnemers aan de meetings van het innovatieproject diabetische voetzorg Nederland:

Dr. Olaf Bakker, vaatchirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. Joris Blok, vaatchirurg, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Dr. Boudewijn Borger van der Burg, vaatchirurg, Alrijne, Leiderdorp

Drs. Wouter Brekelmans, wondarts en hoofd Wond Expertise Centrum, Alrijne, Leiderdorp, Organiserend Comité International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Dr. Menno de Bruijn, vaatchirurg, Tergooi MC, Hilversum

Prof. Dr. Sicco Bus, bewegingswetenschapper, Amsterdam UMC, OC International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Drs. Wouter ten Cate, trauma- en diabetischevoetenchirurg, Ziekenhuisgroep Twente (ZGT), Almelo en Hengelo

Dr. Gwendolyn Cazander, vaatchirurg, Ikazia, Rotterdam, medisch directeur chirurgie, Eurocept, OC International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Drs. Thijn Fuchs, orthopedisch chirurg, Orthopedie Groot Eindhoven, oa Maxima Medisch Centrum en Catharina ziekenhuis, Eindhoven, lid Dutch Foot and Ankle Society (DFAS)

Dr. Janwillem Hinnen, vaatchirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis , ‘s Hertogenbosch

Dr. Maarten Hoogbergen, plastisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Drs. Jaap Kroon, huisarts niet-praktiserend en stafarts diabetes, zorggroep PoZoB, Veldhoven

Hilco Kerkhoff, algemeen directeur Eurocept clinics

Drs. Wilbert van Laar, orthopedisch chirurg, Alrijne, Leiderdorp, secretaris Dutch Foot and Ankle Society (DFAS)

Dr. Nina Lansdorp, medisch directeur, Eurocept clinics

Dr. Gert Jan Lauret, vaatchirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem

Dr. Marijke Molegraaf, vaatchirurg, Isala, Zwolle

Dr. Jaap van Netten, bewegingswetenschapper Amsterdam UMC, OC International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Dr. Edgar Peters, internist-infectioloog, Amsterdam UMC, OC International Symposium on Diabetic Foot (ISDF)

Dr. Luuk Smeets, vaatchirurg, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

Drs. Harm Jaap Smit, wondbioloog, CEO BioMedServ

Drs. Peter Schlejen, vaatchirurg, Groen Hart Ziekenhuis, Gouda

Dr. Wouter aan de Stegge, vaatchirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Drs. Elvira Tijdens, orthopedisch chirurg, UMCG, Groningen

Dr. Maarten Truijers, vaatchirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem

Dr. Roel Vaes, vaatchirurg, Máxima MC, Eindhoven

Drs. Martine Willems, vaatchirurg, Flevoziekenhuis, Almere en Amsterdam UMC

Mike van Woensel, CEO Eurocept groep

NB Inmiddels hebben zich meer specialisten aangesloten en zal deze lijst binnenkort worden uitgebreid.