Inspectie geeft spijkerharde garanties
Plaats een reactieElke instelling moet een systeem hebben waarin medewerkers incidenten 100 procent veilig kunnen melden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg belooft geen gebruik te maken van informatie uit dat systeem. Ook niet als die aan inspecteurs wordt aangeboden.
De inspectie roept andere betrokkenen, zoals de instellingsdirecties en het Openbaar Ministerie, op om ook te garanderen dat zorgverleners incidenten 100 procent veilig kunnen melden. Hiervoor moet een systeem komen naast de wettelijke meldingsplicht van calamiteiten. De inspectie neemt dit standpunt in naar aanleiding van het onderzoeksrapport Melden van incidenten in de gezondheidszorg, dat in september 2006 verscheen.
Het onderzoek werd uitgevoerd door de beleidsafdeling van de KNMG in opdracht van ZonMw (zie ook blz. 220).
Herstellen
De IGZ vindt dat de veiligheid van de patiënt er zeer mee is gediend als instellingen meer leren van zaken die niet goed gingen. Incidenten die tot nu toe plaatsvonden in de zorg, zijn onvoldoende gebruikt om verbeteringen te realiseren. Dat moet anders. Eén van de problemen is dat incidenten onvoldoende bekend worden in de organisatie, zodat er geen verbeteringstraject op gang komt.
Een zorgverlener die iets tegenkomt dat niet goed is gegaan, moet dat zo snel mogelijk herstellen. Ook moet hij dat wat er misging vertellen, in de eerste plaats aan de patiënt. Vaak wordt gedacht dat dit niet mag vanwege de aansprakelijkheidsverzekering, maar dat is niet zo. Aansprakelijkheidsverzekeraars maken er geen probleem van als de zorgverlener de patiënt op de hoogte brengt van de toedracht van het incident, integendeel. Zij willen echter niet dat er aansprakelijkheid wordt erkend.
Behalve aan de patiënt moet de medewerker het incident ook binnen de instelling melden. Voorwaarden om snel van incidenten te leren zijn dat zorgverleners ze gemakkelijk kunnen melden, er een vlotte en adequate terugkoppeling is en dat de melding niet resulteert in maatregelen gericht tegen medewerkers. De IGZ vindt dan ook dat een systeem voor het melden van incidenten 100 procent veilig moet zijn. Binnen het systeem, dat bij voorkeur op afdelingsniveau functioneert, worden incidenten gemeld, geanalyseerd en voorstellen voor verbetering geformuleerd.
De IGZ zal nooit informatie verlangen of opvragen die voorkomt uit een melding binnen dit systeem. Wat betreft de inspectie is er geen uitzondering mogelijk op de bescherming van de melder. Het meldsysteem is immers louter bedoeld voor interne kwaliteitsverbetering.
Twee meldroutes
Naast het veilig melden van incidenten bestaat er nog een route. Bij ernstige incidenten en calamiteiten verplicht de Kwaliteitswet zorginstellingen namelijk om die te melden aan de IGZ. In deze wet is het begrip calamiteit gedefinieerd als iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid.
De twee meldroutes leiden naar twee aparte systemen: het ene is bedoeld voor interne kwaliteitsbewaking en -verbetering (veilig incidenten melden), het andere voor externe verantwoording en eventueel waarschuwing van anderen (wettelijke meldplicht). Valt een incident niet onder de definitie van een calamiteit, dan meldt hij het intern als incident. Betreft het wel een calamiteit, dan valt het onder de wettelijke meldingsplicht en moet de medewerker het ook melden aan zijn directie, die het vervolgens aan de IGZ meldt (zie schema op blz. 185).
Alarmeren
Het doel van het melden van calamiteiten bij de IGZ is om te kunnen beoordelen of er aspecten van algemeen belang een rol spelen. Mogelijk zijn er speciale maatregelen nodig om de uitbreiding of herhaling van een incident te voorkomen; binnen de instelling zelf en/of elders in de zorg. Soms is een incident of calamiteit aanleiding om andere instellingen te informeren of alarmeren. Daarnaast wil de IGZ zicht hebben op de mate waarin ernstige incidenten optreden.
De inspectie handelt meldingen af naar bevind van zaken en volgens de Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen. Doorgaans onderzoekt de inspectie het incident niet zelf, maar doet de instelling dat. Op basis hiervan beslist de IGZ of ook eigen onderzoek nodig is. In sommige gevallen doet de inspectie direct zelf onderzoek. Hoe dan ook mag noch de directie, noch de IGZ gebruikmaken van gegevens uit het systeem voor het veilig melden van incidenten.
De IGZ zal nooit actief, dat wil zeggen op haar verzoek, maar ook nooit passief verkregen informatie uit dat systeem benutten. Inspecteurs nemen dergelijke informatie niet in ontvangst, ook niet in het geval van een calamiteit. Het systeem is dus 100 procent veilig.
Dit betekent overigens niet dat elke medewerker vrijuit zal gaan als de IGZ of de instellingsdirectie tijdens de behandeling vindt dat er maatregelen moeten worden genomen tegen een individuele medewerker. Een medewerker kan immers nooit immuun zijn voor zaken waarbij hij was betrokken. Bovendien kan een medewerker ook op een andere wijze verwikkeld raken in een procedure, ook buiten de inspectie om. De patiënt (of diens naasten) kan bijvoorbeeld een zaak aanhangig maken bij een tuchtcollege of een rechtbank.
Incidentenbank
De IGZ hecht eraan dat informatie over meldingen en analyses van incidenten worden verzameld, zodat ook anderen ervan kunnen leren. Deze verzameling moet op verschillende niveaus plaatsvinden; allereerst op afdelings- en vervolgens op instellingsniveau. Ook vindt de IGZ het belangrijk dat op het niveau van een combinatie van instellingen én op landelijk niveau informatie uit meldingenanalyses wordt verzameld. Er is immers veel meer te leren als bekend is of bepaalde meldingen, vooral relatief zeldzame, bijvoorbeeld op alle neurologie-afdelingen voorkomen, of alleen maar op die ene.
Gezamenlijke registratie vereist nogal wat, onder meer dat registraties van verschillende instellingen op elkaar zijn afgestemd. Hiervoor is een standaard nodig.
Een gezamenlijke registratie is overigens niet bedoeld om te kunnen zien in welke instelling het meeste misgaat, maar om van incidenten te leren en de kwaliteit te verbeteren. Vanzelfsprekend wordt de verzamelde informatie anoniem ingebracht en mag daaruit nooit te herleiden zijn wie welke melding heeft gedaan.
Klokkenluiders
De directie of raad van bestuur van een instelling moet garanderen dat als een medewerker bij herhaling zaken die zijn misgegaan heeft gemeld, maar er niets met zijn signaal gebeurt, hij zonder disciplinaire maatregel naar buiten moet kunnen treden. Voor medewerkers die zonder resultaat de koninklijke weg hebben gevolgd, is dus een soort klokkenluiderregeling nodig. Zon regeling is het sluitstuk van een totaalpakket dat garandeert dat zaken die niet goed zijn gegaan, worden gesignaleerd, gemeld, geanalyseerd en aangegrepen om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
drs. J. Vesseur, project-Hoofdinspecteur Patiëntveiligheid
prof. dr. G. van der Wal, Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg
Correspondentieadres:
;
cc:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Klik hier voor het PDF van dit artikel
Lees ook:
Beleidsdocument veilg melden gereed.
KNMG. MC 5 - 2 februari 2007.
'Veilig' incident melden bestaat niet.
Jacqueline Meyst-Michels en Simona Tiems. MC 5 - 2 februari 2007.
Integrale tekst Kwaliteitswet Zorginstellingen
VWS-Folder Kwaliteitswet Zorginstellingen. 26 november 1997.
Leidraad onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen
.
ZonMw-rapport
Melden van incidenten in de gezondheidszorg
- Er zijn nog geen reacties
