Een strategische missie
Plaats een reactieTopklinische ziekenhuizen worden teaching hospitals
De groei in onderwijs en opleidingsplaatsen in de samenwerkende topklinische ziekenhuizen vraagt om een nieuwe interne organisatie en een nieuwe structuur voor de samenwerking met de universitaire medische centra.
De zorgwekkende boodschap van het Capaciteitsorgaan dat een tekort aan artsen op korte termijn onafwendbaar is, is doorgedrongen bij de beroepsgroep en de beleidsmakers.1 Berekeningen van het Capaciteitsorgaan geven aan dat er een minimale instroom van 2850 studenten in de basisopleiding nodig is: een uitbreiding met 1000 plaatsen ten opzichte van 1999.2 Het Capaciteitsorgaan voorziet ook aanzienlijke tekorten voor veel specialismen als de opleidingscapaciteit niet wordt uitgebreid. In de meest waarschijnlijke variant met 5 procent arbeidstijdverkorting, moet de jaarlijkse instroom stijgen met 71 procent.1
Aan het noemen van aantallen zit een gevaarlijke kant als niet eveneens wordt gekeken naar de grote veranderingen in de structuur van de opleidingen, de manier waarop de opleiding wordt gevolgd, en naar de sterk veranderde sociale context waarin de beroepsuitoefening zal plaatsvinden.3 Hierop inspelend, zijn de afgelopen jaren bij alle universiteiten de curricula ingrijpend veranderd. Kenmerken van deze veranderingen zijn een oriëntatie op een brede gemeenschappelijke basis, een stevig wetenschappelijke fundament, meer aandacht voor attitude-aspecten en het aspect van blijvend leren. Eerder dan voorheen in het curriculum worden de co-assistentschappen geïntroduceerd. Een belangrijk element in de klinische fase vormt de directe terugkoppeling en reflectie op het eigen handelen.
Over het algemeen bestaat er veel waardering voor de inhoud van deze veranderingen. We kunnen echter niet de ogen sluiten voor de praktische knelpunten. Tekorten aan medische docenten (in aantal en in mensen met een brede blik), onvoldoende begeleiding en onvoldoende waardering voor dit werk (in tijd, in financieel opzicht en in carrièreperspectief) vormen een grote bedreiging voor deze tijdsintensieve programmas. In het licht van de noodzakelijke uitbreiding in aantal studenten zullen hiervoor goede oplossingen moeten komen. Binnen het UMC kost het op dit moment al veel moeite om de onderwijsprogrammas voor het huidige aantal studenten goed uit te voeren.
Ook bij de vervolgopleidingen bestaat de behoefte om in onderwijskundig opzicht aanzienlijke veranderingen door te voeren: een betere koppeling van leerdoelen en leertrajecten, meer tijd voor reflectie op handelen, en een sterke toename van modern modulair onderwijs in regionaal verband. Deze veranderingen vragen om nieuwe voorzieningen en moderne informatietechnologie.
In de topklinische ziekenhuizen doen grote aantallen studenten hun co-schappen, Foto: Jeroen Bosch Ziekenhuis, Audiovisuele Dienst, Yvonne Lemmers
Hoofdas
In recente aanbevelingen voor de organisatie van de medisch-specialistische zorg wordt gepleit voor meer congruentie tussen opleiding, onderzoek en patiëntenstromen.4 Het academisch centrum en de in de regio aanwezige topklinische centra vormen de hoofdas in dit netwerk op het gebied van opleiding.
Het academisch ziekenhuis heeft wat de patiëntenzorg betreft als kerntaak topreferente zorg, dat wil zeggen: zorg aan patiënten die nergens anders in de regio meer terechtkunnen. Topklinische centra leveren een groot deel van de regionale topklinische zorg en de basiszorg. Academische centra zouden geen topklinische en reguliere patiëntenzorg moeten leveren, behalve als dit wegens regionale omstandigheden noodzakelijk is. Wat de opleidingen betreft vindt het meer praktijkgeoriënteerde deel ervan buiten het academisch centrum plaats, daarbij ook de nieuwe ordening van patiëntenstromen volgend.4
Voor veel vakgebieden is deze ordening al zichtbaar. Het lijkt duidelijk dat deze verdeling ook van invloed zal zijn op de co-assistentschappen in de basisopleiding. Het scala aan aanwezige pathologie zal op termijn de plaats van een klinische stage mede gaan bepalen.
Affiniteit
De (samenwerkende) topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ) hebben een traditie van veel medisch-specialistische opleidingen. Ook hebben zij doorgaans al van oudsher een jarenlange band met de medische faculteiten op het gebied van onderwijs en opleiden. Zij vormen de grootste algemene (niet-universitaire) opleidingsziekenhuizen in Nederland. Bij de selectieprocedure voor nieuwe stafleden is affiniteit met opleiden een belangrijk punt.
Grote aantallen studenten hebben hier op basis van bestaande affiliatieovereenkomsten hun co-schappen gelopen. De afgelopen jaren is deze ontwikkeling verder doorgezet, evenals de sterke toename van arts-assistenten. Veel nieuwe specialistische vervolgopleidingen zijn gestart. Al bijna 40 procent van het totale aantal co-schappen wordt in deze ziekenhuizen gevolgd. Op korte termijn zullen die aantallen verder stijgen.
De teaching hospitals hebben gekozen voor een strategische missie die primair is gelegen op het gebied van onderwijs(ontwikkeling) en opleiding. Er heerst een opleidingsklimaat met een natuurlijke samenhang tussen onderwijs aan studenten, opleiden van arts-assistenten en een breed scala aan verpleegkundige en paramedische vervolgopleidingen.
Innovatie
De ziekenhuizen hebben zich verplicht de benodigde infrastructuur te ontwikkelen en op dit gebied tot een kwaliteitsbeleid te komen. Naast de klinische opleiding tot basisarts en specialist wordt binnen STZ-ziekenhuizen geparticipeerd in een groot aantal andere opleidingen, vaak in nauwe samenwerking met HBO- en MBO-instellingen (zie kader). De opleiding tot spoedeisende-hulparts (SEH-arts) is binnen de STZ-ziekenhuizen ontwikkeld. Deze innovatie voorziet nu in een duidelijke behoefte.
In de ziekenhuizen worden alle onderwijs- en opleidingsactiviteiten, bijscholing en wetenschappelijke activiteiten samengevoegd in een aparte organisatie. Binnen deze dienst zijn geregeld: de onderwijscoördinatie voor co-assistenten (affiliatie met UMC), de opleidingscoördinatie voor arts-assistenten (introductie, arbeidsvoorwaarden, roosteren, trainingen, cursussen, evaluatie) en de coördinatie van verpleegkundige en andere opleidingen (deels vergelijkbare structuur als voor arts-assistenten). Secretariële ondersteuning, voorzieningen (onderwijsruimten, bibliotheek, skillslab, informatietechnologie) en ondersteunende diensten (trainingen, cursussen, audiovisuele dienst) staan ten dienste van alle opleidingen in het teaching hospital.
De organisatie en voorzieningen kunnen ook worden gebruikt voor bijscholingsactiviteiten met huisartsen en overige beroepsbeoefenaren uit de eerste lijn. Uit de medische staf wordt een parttime medisch hoofd van de afdeling gekozen. Deze vertegenwoordigt het teaching hospital in het samenwerkingsverband met het UMC.
Waardering
De gewenste taakstellingen om in teaching hospitals grote groepen co-assistenten te kunnen accommoderen vraagt om een passende waardering voor opleiders en ziekenhuis. In de nieuwe curricula, zo blijkt uit onderzoek, vraagt een co-assistent om vele uren begeleidingstijd. Dit onderwijs wordt deels verzorgd door de specialisten en deels door arts-assistenten. Dit heeft gevolgen voor de productie in de patiëntenzorg. Vakgroepen moeten hiervoor worden gecompenseerd, zodat het overige werk niet in het gedrang komt. Pas als dit goed is geregeld, vervalt het argument van tijdsgebrek voor onderwijs als gevolg van niet te sturen urgenties in de patiëntenzorg.
Ten aanzien van de bouwkundige voorzieningen komt er een veelheid van faciliteiten aan de orde, variërend van onderzoekkamers op afdelingen en poliklinieken, een skillslaboratorium, ruimten voor onderwijs in grotere groepen, studieposities in een goede bibliotheek en ICT-faciliteiten. In de ruimtebehoeftenormering voor algemene ziekenhuizen gelden de onderwijsvoorzieningen als Pro Memorie (PM)-posten.5 Binnenkort zullen veel teaching hospitals 50 à 75 co-assistenten in huis hebben. Het is niet meer dan redelijk dat de ruimtelijke voorzieningen worden omschreven en erkend. Dit is voor academische ziekenhuizen wel geregeld.
In het teaching hospital moeten ook de functies voor onderwijs en opleiding nauwkeurig worden gedefinieerd. Naast de affiliatiecoördinator zijn er docenten klinisch onderwijs, die in samenspraak met academisch onderwijsinstituut specifieke of disciplineoverstijgende taken hebben in onderwijs of onderwijsontwikkeling. De te hanteren titulatuur voor eminente opleiders en de beschikbaarstelling van bijzondere leerstoelen is een onderwerp van gesprek in het overleg van enkele UMCs en teaching hospitals.
Compensatie
Het ligt voor de hand dat zowel teaching hospitals als andere vormen van affiliatie of stages een compensatie krijgen, welke wordt aangepast op de gewenste taakstelling. Een belangrijk aandachtspunt hierbij is de ontoereikende en onredelijke affiliatievergoeding van dit moment. Per co-assistentjaarplaats wordt al sinds jaren aan het ziekenhuis gemiddeld 3.500 tot 4.500 euro uitbetaald. Hieruit moeten meestal alle faciliteiten, een affiliatiecoördinator, het onderwijssecretariaat en co-assistentopleiders worden betaald.
Dit bedrag voor de meest arbeidsintensieve fase van de opleiding steekt merkwaardig af bij de door de universiteiten gevraagde 120.000 tot 200.000 euro per (extra) student voor de hele studie.6 Ook binnen het UMC wordt sterk gepleit voor een minder geheimzinnige manier bij de allocatie van de grote, voor onderwijs bestemde, bedragen.7
Recentelijk heeft de door de minister ingestelde commissie Marktprikkels medische opleidingen, onder voorzitterschap van voormalig staatssecretaris R.L.O. Linschoten, advies uitgebracht op basis van een inventarisatie van de onderwijskosten van (extra) medische studenten.8 Gepleit wordt voor een forse uitbreiding van de affiliatievergoedingen. Geleverde begeleiding en onderwijsinspanning en overheadkosten van het ziekenhuis vormen een goede basis voor verder overleg tussen UMCs en STZ-ziekenhuizen.
dr. J.H. Hoekstra,
Interstafraad, Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ)
Correspondentieadres: Postbus 90153, 5200 ME
s-Hertogenbosch, e-mail:
SAMENVATTING
l Onderwijs en opleiden zijn nauw verweven activiteiten binnen een afdeling met een goed opleidingsklimaat. Bij voorkeur is er geen co-assistentschap zonder arts-assistenten en geen opleiding tot specialist zonder co-assistenten.
l De aanwezige patiëntenpopulatie maakt de STZ-ziekenhuizen zeer geschikt voor het klinische deel van de artsopleiding en het meer algemene deel van de opleiding tot specialist. Door de vele andere opleidingen is er een disciplineoverstijgend opleidingsklimaat.
l Deze ziekenhuizen zullen zich vanwege de reeds aanwezige infrastructuur en het opgebouwd profiel verder kunnen ontwikkelen als teaching hospitals.
l Spoedig zal meer dan de helft van de co-assistenten grote delen van de co-assistentschappen in deze ziekenhuizen gaan volgen. Infrastructurele en financiële aspecten moeten goed worden geregeld.
Literatuur
.
3. VSNU-Visitatiecommissie geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Utrecht: Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten, 1997. 4. Medisch-specialistische zorg in de toekomst. Raad voor de Volksgezondheid en Sport, 2001. 5. Rapport inzake overige PM-posten ruimtebehoeftenormering. Utrecht: College van ziekenhuisvoorzieningen, 1996. 6. Medische opleidingen: werk in uitvoering. Rapport van de VAZDMW-projectgroep gericht aan ministers van OCW en VWS. Vereniging Academische Ziekenhuizen, 2002. 7. Stuyt PMJ. Medische docenten: tijd voor kwaliteit. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2002; 21 (4): 183-7. 8. Commissie marktprikkels medische opleidingen. Rapport Capaciteit en bekostiging en achtergronddocument. Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, 2002.
Brieven
"Non, jamais deux a Ia fois!"
Geinteresseerd las ik in het MC van 8 november over de opleiding van huisartsen, hun opleiders, co-assistenten en hun opleiders Maar met enige verbijstering keek ik naar de illustratie op blz.1645, gemaakt door de audiovisuele dienst van ëën van de topklinische ziekenhuizen. Een oudere arts? en een co-assistent? samen tegelijk bezig met het beluisteren van een patiëntje. Wat maakt een opleider tot een goede opleider? In dit geval in mijn herinnering een arts wiens woorden en handelingen jegens patiënt en leerling nog lang in het geheugen blijven.
Ruim 50 jaar geleden was ik co-assistent in het Gemeenteziekenhuis te Arnhem Nu nog weet ik hoe een ervaring diepe indruk maakte. De patiënte had een borstamputatie in de anamnese. Nu kwam zij met een "Horner". (Ja, al heb ik na 1951 geen klinisch werk meer gedaan, door dit voorval weet ik nog precies wat een "Horner" is). Dr. L.Schalm, de opleider, kwam met de grote visite bij haar bed en trof kennelijk klierzwellingen aan. Hij zei tegen mij "Dat moet U ook eens palperen." Ik stak een hand uit en.... Schalm greep in: "Non, jamais deux a Ia fois."
Bilthoven, 8 november 2002
Dr. Jacoba G.Kapsenberg
Medisch Microbioloog NP
- Er zijn nog geen reacties
