Acute buikpijn rechtsonder tijdens zwangerschap
2 reacties
Een 20 weken zwangere patiënte komt op de SEH met acute buikpijn rechtsonder in de buik. Ze kan daardoor enkel met opgetrokken benen in bed liggen. Tot dan toe is er sprake van een ongecompliceerde zwangerschap waarvoor zij onder controle is bij de verloskundige.
Vanuit de Spoedeisende Hulp wordt de gynaecologie in consult gevraagd vanwege mogelijke partus immaturus. Zij verrichten een transabdominale en transvaginale echo waarbij een vitale eenling wordt gezien met normaal vruchtwater, placenta aan de voorwand gelokaliseerd zonder hematomen en normale cervixlengte. Er wordt een rechterovarium gezien van 3,5 tot 4 cm. Gezien de goede foetale conditie en geen duidelijke oorzaak voor de buikklachten, wordt de patiënt terugverwezen naar de Spoedeisende Hulp.
De chirurgie beoordeelt de patiënte en ondertussen is ook het infectielab bekend. Er is sprake van een verhoogd aantal leukocyten (11,1) en CRP (14). De combinatie met pijn rechtsonder in de buik leidt tot een vermoeden van appendicitis en er wordt een echo aangevraagd bij radiologie.
De appendix is echter niet te zien doordat de uterus ervoor ligt en de darm gevuld is met lucht. Er zijn geen secundaire tekenen van infectie die kunnen duiden op een appendicits. Ter plaatse van het punctum maximum van de pijn komt de rechteradnex in beeld. Wat hierbij opvalt is de grootte (maximale diameter 5,5 cm) zonder cysteus vergroot te zijn, enkele perifeer gelegen kleine follikelcysten en de afwezigheid van flow in de rechteradnex. Hierop wordt de verdenking op een torsio van de rechteradnex uitgesproken.
Wat bij deze casus de verdenking op een torsio vergrootte was de combinatie van een ovaal vergroot ovarium, afwezige flow, en uiteraard de lokale herkenbare drukpijn. De perifeer gelegen kleine follikelcysten zijn een kenmerk hiervan. Ze ontstaan door oedeem in het centrale stroma, waardoor follikels naar perifeer verplaatsen.
De vrouw is laparoscopisch geopereerd en heeft een ongecompliceerde detorsie ondergaan.
Een alternatieve diagnose was toch een appendicitis, een geruptureerde ovariumcyste of een urineweginfectie. Echter er waren zowel bij de gynaecologische echo als bij de radiologische echo geen evidente tekenen van ontsteking, de labuitslagen lieten geen urineweginfectie zien en de herkenbare pijn in combinatie met afwezige flow van de rechteradnex liet weinig ruimte voor andere diagnoses.
auteur
Gwendolyn Vuurberg, aios radiologie, Rijnstate, Arnhem
Redacteur Compendium Geneeskunde
contact
g.vuurberg@compendiumgeneeskunde.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
R.J. Kuiper
Huisarts echografist, Dordrecht
De anamnese met "kan enkel met opgetrokken benen in bed liggen" geeft de peritoneale prikkeling duidelijk aan.
Dit zou een arts-echografist op zijn hoede moeten maken en alle modaliteiten uit de kast moeten trekken betreffende de echografie. De colo...ur is hierbij een belangrijke tool om meer informatie te krijgen.
Uit eigen ervaring kan ik stellen dat een zwangerschap niet beschermd tegen andere acute pathologieen. Zo heb ik zelfs een PID tijdens een 20 weken graviditeit onder mijn echo gevonden.
Laat nooit de kliniek los omdat je een transducer in je handen hebt!!!!
Met collegiale groet
J.H. Leenders
arts, Leeuwarden
En waarom zag de gynaecoloog dat niet in eerste instantie , nb een duplo-echo ?