Opereren op gezonde mensen

Levende leverdonoren moeten tekort aan organen opheffen

De wachttijd voor een leveroperatie kan in ons land oplopen tot een jaar. Voor veel patiënten is het dan te laat. De levertransplantatiegroep van het Academisch Ziekenhuis Groningen zag zich voor een dilemma geplaatst en wil nu beginnen met levende donoren voor transplantatie naar kinderen.

‘Opereren op gezonde mensen: het heeft ons altijd tegen de borst gestuit. Zeker als je beseft dat er potentieel genoeg postmortale donoren zijn. Maar in de praktijk zijn er te weinig.’ Maarten Slooff, coördinator van de levertransplantatiegroep van het Academisch Ziekenhuis Groningen, ziet zich voor een dilemma geplaatst. De wachttijd voor een levertransplantatie kan oplopen tot een jaar en dat duurt voor veel patiënten te lang. Het aantal postmortale donoren blijft achter, dus er zijn andere oplossingen nodig, bijvoorbeeld levende donoren. De eerste operaties met levende donoren vonden al plaats in 1988 in de Verenigde Staten en Japan. In 2002 ging het in Duitsland om 12 procent en in België om 14 procent van het totaal aantal levertransplantaties.

Een deel van de lever uitnemen, is echter niet zonder risico’s. In historische reeksen loopt de kans op overlijden op tot 1,5 procent. Een lever bestaat uit acht segmenten. Bij een donatie neemt de chirurg het rechterdeel uit (segment 5 tot en met 8), inclusief de galblaas, als de ontvanger volwassen is. Hierbij kan het transplantaat tot 60 procent van de levermassa uitmaken. Voor kinderen volstaat het kleinere linkerdeel (segmenten 2, 3 en soms 4). De lever heeft een enorm regenererend vermogen: een halfjaar na de operatie is het achterblijvende deel aangegroeid tot een volledig formaat. De ontvanger heeft dan ook weer een volledige leverfunctie. Een ernstige complicatie voor de donor is gallekkage. In het verleden kreeg 15 procent van de donoren er last van. Andere complicaties zijn bloedingen en leverinsufficiëntie. En soms komt een donor te overlijden. Dat is ook de reden dat de operatie niet geheel onomstreden is.

Ill: Roland Blokhuizen

Transplantatie of sterven

‘Tegenwoordig ligt voor het uitnemen van het rechterdeel van de lever het risico op overlijden onder de 1 procent. Gaat het om het linkerdeel, dan is het risico al bijna te verwaarlozen.’ Christoph Broelsch is de directeur van het levertransplantatiecentrum in Essen. Hij was ook de chirurg van de groep die in Chicago in 1989 de eerste geplande serie levertransplantaties met levende donoren ondernam. Broelsch: ‘Het ging om twintig transplantaties, de meeste van ouders naar kinderen. De transplantatiegroep werkte samen met de afdelingen Pediatrie en Ethiek. Vooraf hebben we een protocol geschreven en gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Daar kwamen geen negatieve reacties op. Die eerste serie ging opmerkelijk goed, beter dan de split liver-operaties die we toen ook deden.’ Split liver wil zeggen dat de chirurg de donorlever van een postmortale donor in twee delen scheidt voor twee ontvangers. Een verwante techniek voor kinderen is de reduced liver, waarbij de chirurg een donorlever ‘op  maat’ verkleint voor de ontvanger. De operaties voor uitname en transplantatie van een leverdeel borduren voort op deze technieken en op die van uitname van leversegmenten bij leverkankerpatiënten.

Het centrum in Essen is goed voor zo’n honderd levertransplantaties per jaar, waarvan 25 tot 30 procent met levende donoren. Het programma richt zich op kinderen en volwassenen en is gestart in 1998. Broelsch: ‘De bereidheid onder familie en vrienden om een deel van de lever af te staan, is doorgaans groot. Er is ook geen alternatief, zoals dialyse voor de nieren. Als de tijd om een postmortale lever te krijgen ontbreekt, gaan patiënten dood.’ Onder die omstandigheden is volgens Broelsch het risico aanvaardbaar, wat niet wil zeggen dat hij elke donor aanvaardt. ‘We hanteren een strikte selectie van donoren. Elk onnodig risico moeten we vermijden. Een donor moet gezond zijn, zijn lever moet anatomisch geschikt zijn, we kijken naar zijn hart- en longfunctie en we onderwerpen donor en familie aan psychologisch onderzoek.’ Uiteindelijk blijft zo’n 15 procent over van de potentiële donoren voor volwassen ontvangers.

Ook is door verbetering van de operatie het gevaar op gallekkage teruggebracht tot minder dan 1 procent. Maar er blijft een kans op overlijden voor de donor. ‘Dat is zo, maar je moet het in perspectief zien. Mensen zijn zeker bereid hun leven te wagen om een ander te redden. Kijk naar reddingswerkers, zoals de brandweermannen in New York, die een brandende wolkenkrabber ingingen en werden bedolven. Die bereidheid is des te groter als het om familie gaat, om iemand van wie je houdt. Het risico van leverdonatie is acceptabel.’

Ervaring en instemming

In Nederland is tot nu toe geen operatie op een levende leverdonor uitgevoerd. Het rapport over orgaandonatie van vorig jaar van de Gezondheidsraad

stelt dat levende donatie voor kinderen nu gerechtvaardigd is, maar blijft terughoudend over volwassen patiënten. Slooff: ‘Men verwacht dat wij alles doen om het donorentekort te verminderen. We transplanteren al met levers van non-heartbeating donoren en we passen

split liver toe. En dominotransplantatie: patiënten met een aangeboren stofwisselingsziekte krijgen een nieuwe lever, de uitgenomen lever wordt naar een ander getransplanteerd. Maar die technieken geven te weinig soelaas. Bovendien stijgt de gemiddelde leeftijd van postmortale donoren, de kwaliteit van de organen neemt af. Daarom gaan we nu toch beginnen met levende leverdonoren voor transplantaties naar kinderen.’

Groningen is het Nederlandse centrum voor kinderlevertransplantatie. Het voert vijftig tot zestig levertransplantaties per jaar uit - ongeveer de helft van het totale aantal in Nederland - waarvan een kwart kindertransplantaties. De Groningse groep heeft al 25 jaar ervaring met levertransplantatie en is daarnaast gespecialiseerd in hepato-pancreato-biliaire chirurgie. Om een goede start te maken is die ervaring nodig. De specialisten uit Essen stellen dat een centrum dat wil beginnen met levende leverdonoren, aan voorwaarden moet voldoen: veel ervaring, groot genoeg, goede resultaten, wetenschappelijke ondersteuning. In Amerika hadden de kleine centra die nog niet zo lang levende donoren opereerden, de minder goede resultaten. Er moeten protocollen worden ontwikkeld en brede instemming is noodzakelijk. Slooff: ‘We hebben samenwerking opgezet met de levertransplantatiegroepen in Rotterdam en Leiden, de Gezondheidsraad, het College van Zorgvoorzieningen en medisch-ethici, en alles voorgelegd aan VWS en aan de leverpatiëntenvereniging. Ook zal er onderzoek plaatsvinden om de operatievormen te vergelijken. Kosten-batenanalyse, juridische inbedding, de ethische aspecten. Het is stimulerend te zien hoeveel interesse er is.’

Een andere vraag is welke patiënten geschikt zijn om een leverdeel van een levende donor te ontvangen. Juist diegenen die er slecht aan toe zijn, omdat zij niet een jaar kunnen wachten op een postmortaal orgaan? Of zij juist níet, omdat de transplantatie zo kansvol mogelijk moet zijn? In Essen kiest men voor het eerste en hanteert een verbrede indicatiestelling. Broelsch: ‘Voor levende donatie gaan we verder dan de gewone criteria voor ontvangers. Bijvoorbeeld cirrose met een kleine levertumor die niet is uitgezaaid. Een jaar wachten kan dan niet meer. Dan zullen we de patiënt en zijn familie zeker informatie geven over levende donatie. Maar als we tot de conclusie komen dat een ontvanger er te slecht aan toe is en te weinig kans heeft op overleven, nemen we onze verantwoordelijkheid en weigeren we. Familieleden zijn trouwens ook dan vaak bereid te doneren.’ Zijn de resultaten vergelijkbaar met die van postmortale donoren? Broelsch: ‘Ja, als je rekening houdt met het overlijden van patiënten die te lang moeten wachten op een postmortale donor en de verbrede indicatie. De eenjaarsoverleving van de laatste groep is 74 procent, bij onze overige ontvangers van levende-donorlevers is het 79 procent. De beste centra bereiken 95 procent voor levertransplantaties met postmortale donoren, maar zo’n 10 procent van de patiënten overlijdt vóór transplantatie en een aantal wordt als te ziek beoordeeld. Een groep die wij dus wél willen transplanteren.’

Nachtmerrie
Een ziekenhuis moet strenge protocollen hebben en naleven, voor de selectie, voor de operaties en voor de nazorg. Hoe het fout kan gaan, bleek in het Amerikaanse Mount Sinai ziekenhuis (New York). Dit was het Amerikaanse centrum dat de meeste levertransplantaties met levende donoren uitvoerde: 54 in 2001. Op 13 januari 2002 overleed een donor enkele dagen na de operatie. De staat New York verbood het ziekenhuis verder te gaan met de transplantaties en besloot de zaak te onderzoeken. Het bleek dat de donor op een transplantatieafdeling met 34 zieke patiënten was gelegd, onder de hoede van een onervaren arts-assistent. Christoph Broelsch: ‘Wij hebben één keer een overleden donor gehad en dat is een nachtmerrie. Maar in Mount Sinai waren een paar dingen niet in orde. Het chirurgisch team was zeer ervaren, maar de nazorg was slecht: toen het fout ging, stond een eerstejaars surgical resident er alleen voor. Ook was de vrouw van de donor niet goed betrokken bij de voorbereiding, want de Amerikanen gaan uit van autonome beslissing. Na de dood van de donor heeft de weduwe stampei gemaakt.’ Dit alles leidde tot een terugslag voor levende-leverdonatie in de Verenigde Staten: van 518 operaties in 2001 naar 267 in 2003. De zaak toont aan dat uiterste zorgvuldigheid nodig is. Broelsch: ‘Voor de transplantatie zet ik de patiënt en de hele familie voor me neer en iedereen moet instemmen en daarvoor tekenen. Verder moet de zorg optimaal zijn. Bij ons komt de donor op de Intensive Care en vervolgens op een specialistische afdeling. Mijn boodschap voor Nederland: wees voorbereid, zorg dat de patiënten én hun familie én het ziekenhuis achter je staan, en ook de overheid. Er zal een keer een donor overlijden, dat is onvermijdelijk.’

Prikkels

Het relatieve aantal levertransplantaties is in België meer dan driemaal zo hoog als in Nederland. Dat komt door veel levende donoren, maar vooral door veel postmortale donoren. Maarten Slooff: ‘België transplanteert veel buitenlandse kinderen en het donatiesysteem werkt beter. De criteria om op de wachtlijst te komen zijn ook minder streng dan in Nederland. Anderzijds, Europese cijfers laten zien dat al zo’n 20 tot 30 procent van de wachtlijst cirrose door alcohol betreft. Die mensen moet je natuurlijk helpen als ze bij je komen, maar het gaat hier om een drugsprobleem, dat moet je aanpakken met preventie. Daarnaast zou het donatiesysteem in Nederland beter moeten werken.’ Maar hoe is dat te bereiken?

Duitsland heeft net als Nederland een toestemmingssysteem, maar zonder donorregister. Broelsch: ‘De wetgeving in Nederland en Duitsland is slecht. Registratie helpt ook niet. In Duitsland is bovendien een enorme discussie geweest over hersendood. Duitsland is inflexibel en voert nieuwe dingen traag in. Ook levende donoren, al zijn die nu zo langzamerhand wel aanvaard.’ Het enige wat werkt, is volgens Broelsch een geen-bezwaarwet met incentives, prikkels. ‘Vergoed bijvoorbeeld de kosten van de begrafenis, schenk aandacht aan de donorfamilies. De maatschappij is het hun verschuldigd!’

Ook Slooff vindt dat donorregistratie niet werkt. ‘Een wetsverandering naar een geen-bezwaarsysteem zou goed zijn. Maar belangrijker is betere en herhaalde voorlichting. Een doodzieke patiënt kan na een transplantatie alles weer! Je moet transplantatiepatiënten een podium geven om te laten zien hoeveel goeds een transplantatie kan doen. Ik verwijt ook mijzelf en mijn generatie dat we de voordelen van transplantatie niet goed genoeg hebben uitgelegd. De hele beroepsgroep van artsen heeft hierin een verantwoordelijkheid.’ Over incentives wil hij wel praten, maar hij is niet echt vóór. ‘De maatschappij zou het dan heel goed moeten regelen, maar het blijft moeilijk.’ Toch blijft hij optimistisch. Als de wet verandert, de ziekenhuizen meer hun best doen en de voorlichting effect heeft, kan het aantal donoren stijgen. ‘We moeten niet de kop in het zand steken. Transplantatie is een fantastische behandeling, die de kwaliteit van leven van patiënten enorm verbetert. Daarop moeten we blijven hameren.’

A. Rienks,

journalist