Ongrijpbare zorg
Plaats een reactieOntwikkelen van externe kwaliteitsindicatoren vereist inspanning
Ruim een jaar lang probeerden gynaecologen, huisartsen en andere belanghebbenden een maat te vinden voor de kwaliteit van het medisch-inhoudelijk handelen. Indicatoren konden zij wel vinden, maar over de relevantie daarvan werden zij het niet eens.
Zorgaanbieders, financiers en consumentenorganisaties willen de kwaliteit van de medische zorg inzichtelijk maken voor de patiënt. In Elsevier verschenen - door vooral artsen sterk bekritiseerde - vergelijkende onderzoeken naar de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuizen. Het ziekenhuisvergelijkingonderzoek van de Consumentenbond is een ander voorbeeld. Het eerste onderzoek van de Consumentenbond over acht ziekenhuizen (1999) bracht wel de serviceaspecten in beeld, maar gaf geen informatie over de medische kwaliteit van de behandelingen zelf. Onlangs is in de Consumentengids het tweede vergelijkingsonderzoek gepubliceerd, waarin 37 ziekenhuizen werden vergeleken.
Ervaring
Uit overleg tussen de Consumentenbond en de Ziekenhuisketen* (een samenwerkingsverband van acht soortgelijke algemene ziekenhuizen) ontstond het initiatief voor een in gezamenlijk project op te zetten set van extern toetsbare
kwaliteitsindicatoren voor de zorg, bedoeld als informatie voor consumenten van ziekenhuiszorg. De Consumentenbond wilde deze kwaliteitsindicatoren uiteindelijk inpassen in het ziekenhuisvergelijkingsonderzoek. Besloten werd om kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen voor één vakgebied, en daarmee ervaring op te doen. In een later stadium zou dan deze systematiek voor andere specialismen kunnen worden toegepast. De keuze viel op het vakgebied gynaecologie en verloskunde.1
Met het inhoudelijk ontwikkelen van de kwaliteitsindicatoren werd een werkgroep belast. Hierin participeerden een ziekenhuisdirecteur, twee gynaecologen namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), een gynaecoloog en een verloskundige namens de Ziekenhuisketen, een huisarts namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), een verloskundige namens de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), twee senior-adviseurs van het kwaliteitsinstituut CBO, een onderzoeker van de Consumentenbond en een medisch adviseur van zorgverzekeraar CZ. Ieder ziekenhuis van de Ziekenhuisketen kreeg een contactpersoon en een contactgroep. De contactgroepen bespraken de ideeën, voorstellen en vragen vanuit de landelijke werkgroep en konden zelfstandig suggesties aandragen.
Het projectplan voorzag in een voorstudie en een meting. De voorstudie was bedoeld om kwaliteitsindicatoren te ontwerpen die in mei 2002 ter goedkeuring zouden worden gepresenteerd op een invitational conference met betrokkenen en deskundigen. Vervolgens zou de meting bij de acht ziekenhuizen van de Ziekenhuisketen worden uitgevoerd en zouden de resultaten najaar 2002 kunnen worden bekendgemaakt.
Leeg notitieblok
Omdat dit werk nog niet eerder was gedaan en voorbeelden niet voorhanden waren, begon de werkgroep met een leeg notitieblok. In eerste instantie heeft zij zich gericht op door de NVOG aanvaarde professionele richtlijnen en standpunten. Vervolgens werden de algemene invalshoeken geïnventariseerd vanwaaruit de kwaliteit van de zorg kan worden beoordeeld, zoals communicatie/overleg, professionele eisen vanuit de NVOG, kwalificaties, patiëntenvoorlichting, continuïteit van de zorg, dossiervoering, en hanteren van richtlijnen en protocollen. Ook werd erover gefilosofeerd welke aandachtsgebieden binnen het specialisme zouden moeten worden onderzocht, bijvoorbeeld obstetrie, anticonceptie, subfertiliteit, meno-pauze, cyclusstoornissen, urogynaecologie en oncologie.
Bij de besprekingen binnen de werkgroep bleek het relatief gemakkelijk te zijn om structuur- en procesindicatoren te formuleren. Aan het formuleren van uitkomstindicatoren zaten echter veel haken en ogen. In theorie kan er een groot aantal uitkomstindicatoren worden gedefinieerd. Het benoemen van veel indicatoren geeft een breed beeld van een praktijk, maar roept problemen op bij het ontwikkelen en valideren van de indicatoren, en bij het registreren, toetsen en rapporteren aan de consument. Het aantal indicatoren beperken, heeft het risico dat een onevenwichtig beeld van de praktijk wordt gegeven.
Werkgroep en contactgroepen deden, soms in samenspraak met lokale patiëntenplatforms en met cliëntenraden, veel suggesties voor kwaliteitsindicatoren. Een steeds terugkerende moeilijkheid was om interne kwaliteitsindicatoren te vertalen naar het consumenten-patiëntenperspectief. Bij veel potentiële kwaliteitsindicatoren werden kanttekeningen geplaatst. Bijvoorbeeld: meet deze indicator wel werkelijk kwaliteit? Is de norm waarop deze indicator is gebaseerd, onomstreden? Is de indicator voldoende representatief voor wat wij kwaliteit noemen? Zou de consument deze wel op waarde weten te schatten zonder uitgebreide toelichting? Bovendien bleken uitkomstindicatoren vaak sterk gerelateerd te zijn aan de samenstelling van de patiëntenpopulatie van de afdeling.
Overdragen zwangerschap
Bij wijze van theoretische exercitie voor het ontwerpen van indicatoren werden verschillende onderwerpen systematisch geanalyseerd. Serotiniteit (zwangerschap vanaf 42 0/7 weken) is een van de onderwerpen die zich goed leken te lenen voor het ontwikkelen van een of meer representatieve indicatoren van professionele kwaliteit. Dit, omdat het een frequent voorkomende situatie op het grensvlak van de eerste en tweede lijn is, het onderwerp voor de consument van belang is, en er een NVOG-richtlijn bestaat waarin de minimaal vereiste zorg is geformuleerd.
Vanuit tien invalshoeken werden er structuur-, proces- en uitkomstindicatoren benoemd die moesten voldoen aan de SMART-criteria (specifiek, meetbaar, beschikbaar, relevant en tijdgebonden). Aanvankelijk leek dit mogelijk, zij het soms wat kunstmatig en met enige moeite (zie overzicht op de MC-website). Bij nadere beschouwing bleek dat diverse structuur- en procesindicatoren (overleg, eisen vanuit de NVOG, continuïteit van zorg) niet specifiek waren voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit van de tweede lijn, maar ook handelden over het functioneren van de eerste lijn en over de samenwerking tussen beide beroepsgroepen. Soms handelden ze mede over het functioneren van de kinderartsen (hanteren van richtlijnen en protocollen). Andere structuur- en procesindicatoren waren soms moeilijk meetbaar, bijvoorbeeld alleen door middel van retrospectief statusonderzoek of enquête van patiënten, of waren vaak niet beschikbaar (welke voorzieningen zijn er, kwalificaties binnen de maatschap, patiëntenvoorlichting, informatie rond de patiënt, wensgeneeskunde).
Het belangrijkste probleem was echter dat tijdens de discussies geen eenstemmigheid kon worden bereikt over de relevantie van de diverse uitkomstindicatoren als maat voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit van de beroepsgroep gynaecologen. Uiteindelijk resteerde als indicator van medisch-inhoudelijke kwaliteit alleen de VOKS-rapportage (verloskundige onderlinge kwaliteitsspiegeling) van de perinatale sterfte onder kinderen geboren in de serotiene periode. Maar deze werd na rijp beraad ook verworpen, omdat de perinatale sterfte alleen significant als te hoog wordt beschouwd als deze gedurende een periode van vijf achtereenvolgende jaren boven de 95ste percentiel ligt. Niet alleen werd deze periode te lang geacht, maar dit komt ook uiterst zelden voor.
Zoektocht
Tijdens de discussie kwam telkens naar voren dat het eigenlijk onverantwoord was om één indicator als maatgevend te beschouwen voor de totale medisch-inhoudelijke kwaliteit van de geleverde verloskundige zorg aan serotiene zwangeren.
Naast serotiniteit werden veel andere mogelijke onderwerpen voor indicatoren op vergelijkbare wijze besproken en van kanttekeningen voorzien. Omdat dit niet leidde tot concrete resultaten, besloot de werkgroep te zoeken naar een beperkt aantal (circa tien) uitkomstindicatoren waarvoor algemeen aanvaarde normen bestaan en die met elkaar een goed beeld zouden moeten geven van de kwaliteit van de zorg.
Het project en de hierboven beschreven zoektocht werden gepresenteerd tijdens een NVOG-ledenvergadering. De aanwezigen bleken geen moeite te hebben met het principe van medisch-inhoudelijke kwaliteitsindicatoren voor de consument, maar wel met de wijze waarop - at random - naar onderwerpen voor kwaliteitsindicatoren voor de consument werd gezocht, zonder te weten waarin de consument werkelijk is geïnteresseerd.
Vertrouwen
Omdat het de werkgroep niet lukte uit de vele theoretische mogelijkheden een evenwichtige set van medisch-inhoudelijke kwaliteitsindicatoren te selecteren werd besloten tot een gericht onderzoek onder patiënten. Gekozen werd voor drie patiëntencategorieën: patiënten die recentelijk een baarmoederverwijdering in verband met menstruatiestoornissen hadden ondergaan, recentelijk waren bevallen op medische indicatie, of werden behandeld vanwege subfertiliteit. In zeven instellingen werden in totaal 34 patiënten door middel van individuele diepte-interviews en gesprekken in minigroepen ondervraagd.
De conclusie was dat in de kwaliteitsperceptie van de doelgroep met betrekking tot de medische zorg twee factoren een dominante rol spelen:
- een groot vertrouwen in de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg, zowel in de artsen als in de ziekenhuizen;
- de relatie met de verwijzend en de behandelend arts is bepalend voor het vertrouwen dat de patiënt in zijn behandeling stelt. Dat vertrouwen is vooral gebaseerd op de indruk die de arts maakt als mens en professional.
De patiënten maakten in zeer beperkte mate een bewuste keuze op basis van de kwaliteit van de medische zorg die arts en ziekenhuis kunnen bieden. Vooral pragmatische overwegingen, zoals bereikbaarheid en faciliteiten van het ziekenhuis, spelen een rol. Het besef dat er medisch-technisch gezien kwaliteitsverschillen kunnen zijn tussen artsen en ziekenhuizen, ontbrak nagenoeg bij de doelgroep. Zeker bij routine-ingrepen gaat men ervan uit dat de kwaliteit bij elke gynaecoloog en in ieder ziekenhuis standaard of gewoon goed is.
Vertekend beeld
De onderzoekers concluderen dat de patiënten nauwelijks behoefte hebben aan informatie die een vergelijking van de kwaliteit van de medische zorg tussen artsen en/of ziekenhuis mogelijk maakt. Daarnaast spelen nog twee factoren een rol in de geringe informatiebehoefte:
- In sommige situaties kan niet worden gekozen. Bij een vroeggeboorte moet men bijvoorbeeld naar het ziekenhuis dat op dat moment plek heeft op de couveuseafdeling.
- De vrouwen uit de onderzoeksgroep hadden al een keuze gemaakt en waren daar tevreden over.
De doelgroep heeft bijna weerstand tegen statistische informatie over prestaties van artsen en ziekenhuizen, zoals sterftecijfers, medische missers, gegevens over hygiëne, successcores. Men is zich ervan bewust dat dergelijke cijfers een vertekend beeld kunnen geven en niet alles zeggen over de kwaliteit van de medische zorg. Bovendien vertrouwt men erop dat de huisarts voldoende zicht heeft op de kwaliteit van de tweedelijnsgezondheidszorg in de eigen regio. Daar staat tegenover dat de patiënt wel informatie wil hebben over:
- de behandelingen en technieken die de arts en het ziekenhuis kunnen aanbieden;
- de organisatie van de medische zorg in de betreffende instelling;
- het pijnbestrijdingsbeleid (met name belangrijk bij verloskunde);
- de ervaring en specialisaties van de arts;
- de stijl van de arts (kiest snel voor een operatie, of is juist afwachtend).
Informatie over deze aspecten is alleen relevant als mensen ook echt kunnen kiezen. Dat betekent dat er verschillende alternatieven beschikbaar moeten zijn.
Kort na het bekend worden van de uitkomsten van het marktonderzoek namen de werkgroep en leden van de acht contactgroepen onder begeleiding van drie medewerkers van het CBO deel aan een werkconferentie. De bedoeling was om op basis van de gevoerde discussies binnen de werkgroep en de contactgroepen én met de NVOG, en gesteund door de informatie uit het marktonderzoek te komen tot een verantwoorde keuze van circa tien onderwerpen. Deze zouden vervolgens worden uitgewerkt tot kwaliteitsindicatoren. De werkgroep kwam echter tot het inzicht dat het niet lukte om binnen de gestelde tijd en gegeven de werkwijze tot een goed meetinstrument te komen.
Vrouwen die op medische indicatie in een ziekenhuis moeten bevallen, kiezen hun arts vooral op pragmatische overwegingen, zoals de bereikbaarheid en de faciliteiten van het ziekenhuis, Illustratie: Joyce Schellekens
Niet gelukt
Het is de werkgroep ondanks serieuze pogingen in een coöperatieve atmosfeer niet gelukt om binnen de gestelde termijn te komen tot een evenwichtige set van medisch-inhoudelijke externe uitkomstkwaliteitsindicatoren. Dit is teleurstellend, maar omdat het nog niet eerder was gedaan en anderen er ook van kunnen leren, was dit geen verloren tijd. Tijdens het project is het inzicht gegroeid dat het onmogelijk is om, zoals regematig wordt verkondigd, door middel van een beperkt setje van 8 à 12 goed gekozen externe indicatoren de kwaliteit van de gehele medisch-specialistische gezondheidszorg te kenschetsen.
Het is de werkgroep proefondervindelijk duidelijk geworden dat interne kwaliteitsindicatoren die met name zijn gericht op zelfsturing en verbetering, niet zonder meer kunnen worden gebruikt als externe indicatoren, bedoeld voor beoordeling van kwaliteit en vergelijking door onder andere de patiënt. Een duidelijk onderscheid tussen de interne en externe indicatoren is nodig en de ontwikkeling van interne indicatoren moet worden gestimuleerd.2
Tijdens het project werd het pijnlijk duidelijk dat nog slechts weinig resultaten van medisch-specialistische behandelingen systematisch worden geregistreerd en interne kwaliteitsindicatoren nog beperkt worden toegepast. De NVOG kent de IVF-registratie en de VOKS. Een uitgewerkt plan voor een landelijke gynaecologieregistratie ligt al jaren te wachten op financiering. Voor het ontwikkelen van interne kwaliteitsindicatoren zijn inspanningen van de wetenschappelijke verenigingen, de ziekenhuizen en vooral van de financiers van de gezondheidszorg nodig. Externe uitkomstkwaliteitsindicatoren ontwikkelen, is een uitdagende maar bewerkelijke opdracht, die in de bestaande kwaliteitssystemen en de externe opvattingen en behoeften nog onvoldoende basis vindt. De beroepsgroepen hebben de taak om een complete set van interne kwaliteitsindicatoren op te bouwen of uit te breiden.
Verplicht informeren
Nu uit deze pilotstudy is gebleken dat direct meten van de medische kwaliteit vooralsnog moeilijk is, vindt de Consumentenbond dat in ieder geval een start moet worden gemaakt met het toetsen van ziekenhuizen op een aantal algemenere indicatoren voor medisch kwaliteit. De Consumentenbond denkt hierbij aan een vergelijking van ziekenhuizen voor de ligduur per aandoening, de tijdsduur van routineoperaties, de aantallen infecties et cetera.
Daarnaast blijkt dat patiënten willen kiezen op basis van structuurinformatie over de medische zorg. Het gaat dan om informatie die de ziekenhuizen/maatschappen zonder veel moeite kunnen leveren. Bijvoorbeeld over de behandelingen en technieken die het ziekenhuis kan aanbieden en over de ervaring en specialisaties van de arts. Deze informatie is op dit moment niet voor patiënten beschikbaar. De Consumentenbond pleit ervoor dat ziekenhuizen dit soort informatie verschaffen. De bond gaat, in overleg met de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, een reeks expertmeetings organiseren om hierover concrete afspraken te maken.
dr. J.P. Lips,
gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
E.J. Janson,
arts, De Ziekenhuisketen
dr. F.J.M.E. Roumen,
gynaecoloog, NVOG
drs. M. Willems,
onderzoeker, Consumentenbond
Correspondentieadres: dr. J.P. Lips, Kennemer Gasthuis Haarlem, Postbus 417, 2000 AK Haarlem. e-mail: jlips@kg.nl
Literatuur
1
2. Berg M, Schellekens W.M.L.C.M. Paradigmas van kwaliteit. De verschillen tussen externe en interne kwaliteitsindicatoren. Medisch Contact 2002; 57 (34): 1203-5.
* In de Ziekenhuisketen, die in 1994 werd opgericht,
werken samen het Medisch Centrum Alkmaar, de ziekenhuisgroep Twente Almelo, Máxima Medisch Centrum Veldhoven, Maaslandziekenhuis Sittard, Kennemer Gasthuis Haarlem, Reinier de Graaf Groep Delft, Jeroen Bosch Ziekenhuis s-Hertogenbosch, Ziekenhuis Eemland Amersfoort
Links:
Artikelen over dit onderwerp verschenen in Medisch Contact:
SAMENVATTING
l De maatschappij vraagt om inzicht in de kwaliteit van de medische zorg, de aanbieders willen dit geven.
l Ontwikkelen van externe kwaliteitsindicatoren bleek in een
project van de Consumentenbond, Ziekenhuisketen, NVOG, KNOV, NHG, CBO en CZ niet mogelijk.
l Voor het ontwikkelen van een
volledige set van interne kwaliteitsindicatoren zijn een grote inspanning en een sterke financiële injectie nodig.
De afbeelding(en) zijn auteursrechtelijk beschermd
- Er zijn nog geen reacties
