Nieuwe antistollingsmiddelen

De afgelopen vijftig jaar waren de cumarinederivaten acenocoumarol (Sintrom) en fenprocoumon (Marcoumar) in Nederland de enig beschikbare orale therapieën voor trombo-embolische aandoeningen. Binnenkort voegt de trombineremmer ximelagatran zich in dit rijtje. Ook de pentasacchariden staan op het punt de markt voor antistollingsmiddelen een ander aanzien te geven. The New England Journal of Medicine (NEJM) van 30 oktober publiceerde drie grote klinische studies over de nieuwe medicijnen.

Twee van de studies behandelen de trombineremmer ximelagatran. In de eerste vergelijkt de internationale EXULT A-studiegroep dit middel met warfarine (ook een cumarinederivaat) om trombo-embolieën na een totale knievervanging te voorkomen. Ruim 1800 patiënten kregen of 24 mg ximelagatran of 36 mg ximelagatran of warfarine. Na afloop had zich bij 20,3 procent van de patiënten uit de 36 mg-groep, bij 24,9 procent van de 24 mg-groep en bij 27,6 procent van de warfarinegroep een veneuze trombose voorgedaan. Het aantal bloedingen liep tussen de studiegroepen niet uiteen. De auteurs concluderen dat ximelagatran superieur is aan warfarine.

In de tweede ximelagatranstudie vergelijkt de internationale THRIVE III-onderzoeksgroep dit middel met een placebobehandeling ter voorkoming van een secundaire trombose bij patiënten die al zes maanden antistollingsbehandeling achter de rug hebben.

Aan de studie namen ruim 1200 patiënten deel die eerder een trombose hadden. Zij slikten anderhalf jaar lang ximelagatran of een placebo. In die periode deed zich bij 2,8 procent van de patiënten in de ximelagatran-groep een nieuwe veneuze trombose voor. In de placebogroep was dat 12,6 procent. Het aantal bloedingen in beide groepen was nagenoeg gelijk. Ook de auteurs van de THRIVE III-studie zijn overtuigd van de superioriteit van ximelagatran.

Tot slot publiceerde NEJM de resultaten van een onderzoek naar de pentasaccharide fondaparinux (Arixtra). De studie werd uitgevoerd door de internationale Matisse-onderzoeksgroep onder leiding van de Amsterdamse hoogleraar vasculaire ziekten Harry Büller. De Matisse-groep vergeleek subcutaan toegediende fondaparinux met intraveneus toegediende, ongefragmenteerde heparine als eerste behandeling bij longembolie. Aan de studie namen ruim 2200 patiënten deel. In de fondaparinux-groep kreeg 3,8 procent van de patiënten binnen drie maanden opnieuw een trombo-embolische kwaal. In de heparinegroep was dat 5 procent. Het aantal bloedingen en de mortaliteit lag in beide groepen nagenoeg gelijk. De Matisse-groep concludeert dat dagelijkse toediening van fondaparinux zonder verdere monitoring bij hemodynamisch stabiele patiënten zeker zo effectief is als behandeling met heparine.

In een commentaar in NEJM worden enkele kanttekeningen bij de studies geplaatst. Zo is fondaparinux goedkoper dan ongefragmenteerde heparine, maar aanzienlijk duurder dan laagmoleculair heparine. En dat terwijl laagmoleculair heparine zeker zo effectief is bij longembolie.

Kosten spelen ook een rol bij de beoordeling van ximelagatran. Bij dit middel is voortdurende controle door een trombosedienst overbodig. Dat bespaart geld. Ximelagatran is echter veel duurder dan de cumarinederivaten die nu worden gebruikt. Het is nog onduidelijk hoe de verhouding tussen kostenbesparing en kostenstijging uitvalt. Daarbij mag - aldus het commentaar - niet uit het oog worden verloren dat de trombineremmer bij 6 procent van de patiënten leverklachten veroorzaakt. << RC