Multidisciplinair verpleegd

MedPsych Unit voor patiënten met complexe problemen

Lichaam en geest zijn huisgenoten, maar worden slechts zelden in samenhang beschouwd. In ‘De olifant en de blinde’, een recente publicatie in dit blad, onderzoekt de blinde telkens een ander lichaamsdeel van de olifant, maar beseft niet dat de delen één groot geheel vormen.1 Een patiënt met complexe problemen is te vergelijken met die olifant.

Deze groep patiënten met complexe problemen kan worden ingedeeld in twee categorieën: mensen met tegelijkertijd zowel lichamelijke als psychiatrische ziekten en klachten (comorbide stoornissen), en mensen met onbegrepen lichamelijke klachten (functionele stoornissen).

Bij patiënten die bekend zijn met óf een lichamelijke óf een psychiatrische ziekte is in gemiddeld 30 tot 50 procent van de gevallen sprake van comorbiditeit. Ongeveer 10 procent hiervan staat in oorzakelijk verband met deze comorbide stoornissen.2 3 Dergelijke comorbiditeit leidt vaak tot een slechtere prognose, met als gevolg een chronisch beloop, toegenomen lijdensdruk en negatieve economische gevolgen (ziekteverzuim en intensief gebruik van medische voorzieningen). De hiermee gepaard gaande kosten voor de gezondheidszorg worden met name veroorzaakt door minder effectieve interventies, zoals langerdurende en veelvuldige opnames, en meer aanvullende somatische onderzoeken en ingrepen.4-6

Dit ongunstige beloop treft ook patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten. Mensen uit deze categorie zijn tobbers, die een lange lijdensweg afleggen langs talloze ziekenhuizen, specialisten, alternatieve genezers, met dikwijls onnodige invasieve diagnostische en weinig effectieve therapeutische ingrepen.

Probleemschets

De klinische mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling van gecombineerde psychiatrische en somatische problematiek zijn beperkt. Psychiatrische zorg wordt voor het grootste deel verstrekt door Riagg’s en Algemene Psychiatrische Ziekenhuizen (APZ’s). In dergelijke settingen ontbreekt het nogal eens aan een geprotocolleerde, somatische evaluatie van patiënten, wat miskenning van lichamelijke stoornissen in de hand werkt.7 Zelfs een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) beschikt vaak slechts over beperkte somatische faciliteiten. Wordt bij een psychiatrische patiënt een somatisch lijden vermoed, dan is de drempel voor het verkrijgen van een effectieve somatische (met name klinische) evaluatie aanzienlijk (zie casus 1). Deze hoge drempel in het algemeen ziekenhuis hangt deels samen met gedragsstoornissen van de psychiatrische patiënt; somatische afdelingen zijn daar over het algemeen niet op ingesteld.

De primair somatische zorg in algemene en academische ziekenhuizen is in toenemende mate gericht op een korte opnameduur (gemiddeld negen dagen) met medisch-technisch diagnostische en therapeutische handelingen. Tijd voor het verrichten van gedragsobservaties in het kader van psychiatrische diagnostiek en het inzetten van behandeling op een somatische afdeling ontbreekt dan ook vaak (zie casus 2 en 3). Als op een somatische afdeling het vermoeden bestaat dat er bij een patiënt sprake is van een psychiatrische stoornis, volgt consultatie. Op somatische afdelingen van een algemeen ziekenhuis voert sinds de jaren zeventig de psychiatrische consultatieve en liaisondienst diagnostiek en behandeling van psychiatrische comorbiditeit uit. Studies naar de effectiviteit daarvan laten wisselende resultaten zien. Na ontslag wordt de ingezette psychiatrische behandeling acuut afgebroken; dit hangt mogelijk samen met de korte opname- en dus consultatieduur.8

De weerstand van de somatische patiënt tegen psychiatrische evaluatie is over het algemeen groot. Een voorstel van de behandelend arts voor een psychiatrisch consult kan dan ook makkelijk aanleiding geven tot een vertrouwensbreuk in de arts-patiëntrelatie. Vindt desondanks een psychiatrische consultatie plaats, dan is het resultaat hiervan vaak pover. Dit is mede te wijten aan de psychologisch defensieve en sociaal wenselijke houding van de patiënt. Evaluatie op een gecombineerde afdeling is voor dergelijke patiënten meestal wel acceptabel (zie casus 2).

Oplossing

De hier geschetste lacunaire zorg voor patiënten met complexe problematiek wordt reeds lang onderkend. Een dergelijke lacunaire zorg hangt mede samen met de sterk gesepareerde psychiatrische en somatische zorgsettingen. Het is daarom niet verwonderlijk dat het onderkennen van deze lacune - met name in de Verenigde Staten - heeft geleid tot het ontwikkelen van MedPsych Units (MPU). Een MPU is een gecombineerde verpleegafdeling van Algemene Interne Geneeskunde en Psychiatrie. Op een dergelijk unit worden patiënten opgenomen met gecombineerde somatische en psychiatrische problemen, alsook patiënten met onbegrepen lichamelijke of onbegrepen psychische klachten.

Kathol et al gaven een indeling van de soorten MPU’s.9 Zoals het overzicht aangeeft, varieert de ernst van de opgenomen pathologie, alsook de plaatsing van een dergelijke unit op een somatische afdeling dan wel op een psychiatrische afdeling. In het academisch ziekenhuis Maastricht is in oktober 1998 op een afdeling Interne Geneeskunde een MPU type IV geopend, onder leiding van een psychiater, een neuroloog, een gastro-enteroloog en een cardioloog en een vaste medische en paramedische staf, met wekelijks een multidisciplinaire werkbespreking. De leiding draagt gezamenlijk verantwoordelijkheid voor de individuele patiëntenzorg (in tegenstelling tot het consultatief model).

Behalve in het azM is in Nederland geen MPU type IV aanwezig. Enkele PAAZ’en beschikken wel over type I- en type III-units. Deze verschillen echter wezenlijk van een type IV-unit. Allereerst omdat alleen bij een type IV-unit sprake is van een gezamenlijke behandelverantwoordelijkheid en een geïntegreerd beleid van verschillende specialismen. Voorts is een opname op een psychiatrische unit (type I of II) voor patiënten met overwegend somatische klachten vaak onacceptabel. Met name deze categorie patiënten valt in een reguliere medische setting met korte opnameduur en overwegend somatische zorg en expertise vermoedelijk tussen wal en schip.

Berekend is dat per middelgroot algemeen ziekenhuis er behoefte bestaat aan 10 MPU-bedden, waarvan ongeveer 60 patiënten jaarlijks gebruikmaken.10 Hoewel behandeling op een MPU de behandelduur verkort,11 zal nadere kosteneffectiviteitsanalyse verdere onderbouwing moeten verschaffen.

Uitdaging

Gezien de beperkte opnamecapaciteit in het azM (7 bedden, volgend jaar uit te breiden naar 15) zijn diagnostiek, het formuleren van een behandelplan en kortdurende behandeling de voornaamste doelen. De eerste 23 maanden werden er 116 patiënten opgenomen. De gemiddelde opnameduur was 20 dagen. Van deze patiënten waren er 28 bij opname bekend met zowel een ontregelde somatische als een psychiatrische ziekte, 18 met een psychiatrische ziekte en een vermoede somatische stoornis, 45 met een somatische ziekte en een vermeende psychiatrische stoornis en 25 met lichamelijke klachten zonder aantoonbare oorzaak. Bij ontslag werd bij 104 patiënten zowel een lichamelijke als een psychiatrische ziekte gediagnosticeerd.

Eén op de drie opgenomen patiënten nam zelf het initiatief voor opname op de MPU, mede naar aanleiding van publicaties in de pers. De MPU heeft nu een wachtlijst van vier maanden.

Gezien het voornamelijk diagnostische karakter van de unit is effectmeting aan het eind van de opname moeilijk te verwezenlijken anders dan in termen van tevredenheid van de opgenomen patiënten. Ongeveer tweederde van de patiënten gaf aan tevreden te zijn over de opname.

De specialisten en paramedische staf ervaren het werken op deze afdeling als een uitdaging. Bereidheid om over de grenzen van de eigen discipline heen te kijken en anderen te laten meedenken op het eigen kennisgebied is een voorwaarde voor succes. De zeer diverse psychiatrische en somatische problemen vergen naast een hechte en coherente organisatie van de afdeling een duidelijke visie op diagnostiek en bejegening.

De MPU beschikt (nog) niet over de noodzakelijke multidisciplinaire poliklinische nazorg om de ingezette behandeling en het beloop van de ziektegeschiedenis adequaat te kunnen volgen. Het is de bedoeling dat deze multidisciplinaire polikliniek op korte termijn wordt opgezet. <<

Correspondentieadres: afdeling Psychiatrie en Neuropsychologie, azM, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail:

Adriaan.Honig@spsy.azm.nl

De heer C, 39 jaar, gehuwd, vader van een dochter, arbeidsongeschikt in verband met schizofrenie, wordt na verwijzing door zijn huisarts opgenomen met duizeligheidsklachten, misselijkheid en gewichtsverlies. Evaluatie door de huisarts en eerdere opname op een PAAZ brachten geen verandering tot stand. Er is een onhoudbare thuissituatie ontstaan.

Hij heeft misselijkheidsaanvallen gepaard gaand met duizeligheid, zuurbranden en zweten, die ongeveer 30 minuten duren. Door deze aanvallen durft hij zijn bed niet meer te verlaten. De stemming is somber, met anhedonie en verminderde eetlust.

Na gedragsobservaties en psychiatrische diagnostiek is de diagnose ‘paniekstoornis met agorafobie en een depressieve episode’. Ook was er sprake van onderstimulering met extreem vermijdingsgedrag. Op somatisch vlak is er sprake van ulcera duodeni met antrumgastritis. De gastro-intestinale afwijkingen worden op de gebruikelijke wijze medicamenteus behandeld. De paniekstoornis wordt behandeld met medicatie en gedragstherapie.

In het eindgesprek met de patiënt, zijn vrouw en zijn ouders wordt advies gegeven over adequate stimulering, waarbij activiteiten buitenshuis belangrijk zijn. De misselijkheidsklachten en de paniekaanvallen nemen tijdens opname duidelijk af. Nazorg wordt in de eigen regio geregeld.

De heer A is 28 jaar, gehuwd, productiemedewerker van beroep en sinds negen maanden in de ziektewet. Sinds negen jaar is hij bekend met de ziekte van Crohn. De gastro-enteroloog verwijst hem voor nadere somatische en psychiatrische diagnostiek naar de MPU.

A heeft veel last van buikklachten, is periodiek incontinent voor feces, en lijdt aan somberheid, geïrriteerdheid, futloosheid en slaapproblemen. Door de incontinentieklachten durft hij nauwelijks het huis uit. Hij is herhaalde malen voor een second opinion in verschillende ziekenhuizen geweest, met name voor onderzoek van zijn pijnklachten. Uiteindelijk moet hij stoppen met zijn werk vanwege de aanhoudende pijn. Door zijn klachten ontstaan in het gezin grote spanningen.

Bij somatische evaluatie blijkt er sprake te zijn van een matig actieve M. Crohn ter hoogte van het terminale ileum en rectum. Na psychiatrisch onderzoek en gedragsobservatie is de conclusie: een depressieve stoornis bij een man met een persoonlijkheidsprofiel, gekenmerkt door afhankelijkheid en vermijding.

Het medicamenteuze beleid ten aanzien van de M. Crohn wordt voorlopig niet gewijzigd. Gestart wordt met een antidepressivum in combinatie met ondersteunende en structurerende gesprekken.

Na ontslag volgt de patiënt gedurende drie weken een dagbehandelingsprogramma ter voorbereiding op de werkhervatting.

Twee maanden na opname op de MPU heeft hij nog geringe buikklachten zonder incontinentie en is zijn stemming flink verbeterd. Ook de ontstekingsparameters zijn verbeterd. Hij heeft zijn werk inmiddels halftijds hervat.

Mevrouw B, 30 jaar, gescheiden, moeder van een 10-jarige dochter en verpleegkundige van beroep, woont sinds een jaar samen met een nieuwe partner. De verwijzing vindt plaats op eigen verzoek in verband met onbegrepen gewichtsverlies, diarreeklachten en buikpijn. Er heeft reeds driemaal zeer uitgebreide somatische diagnostiek plaatsgevonden in andere ziekenhuizen; een eenmalige psychiatrische consultatie leverde geen afwijkende bevindingen op. Kortom, een lijdensweg van shoppen en zich niet begrepen voelen.

De klachten zijn drie jaar eerder begonnen na eenmalig laxantiagebruik. Patiënte vertelt last te hebben van waterdunne ontlasting, gepaard gaand met krampende buikpijn direct na de maaltijd. Daarnaast heeft ze somberheidsklachten, energieverlies, concentratieproblemen en anhedonie. Zij vindt zichzelf veel te mager en wil graag in gewicht toenemen, maar dit lukt niet door buikklachten en diarree. Zij weegt 52 kg bij een lengte van 1.70 (BMI = 18).

In de tweede week van opname eet patiënte vanwege buikkrampen vrijwel niets. Mede op haar dringende verzoek wordt gestart met sondevoeding. Opvallend is dat zij tijdens de opname geen diarree heeft. Zij heeft ook een grote weerstand tegen psychiatrische evaluatie, waarbij zij een defensieve en sociaal wenselijke houding laat zien.

Uitgebreid somatisch onderzoek levert geen afwijkingen op. Bij opname en na het weekendverlof worden laxantiascreenings uitgevoerd. Deze zijn positief.

Uiteindelijk geeft patiënte toe chronisch laxantia te gebruiken. Op psychiatrisch gebied wordt de diagnose ‘nagebootste stoornis’ gesteld. Somatisch worden er geen afwijkingen gevonden. Voor behandeling en begeleiding ten aanzien van de psychiatrische problematiek wordt patiënte in overleg met de huisarts en met haar partner verwezen naar de Riagg.