Modellen en voorspellen

Behoefteraming van huisartsen moet uitgaan van de regio

Het tekort aan huisartsen groeit snel. Het onderwerp, vaak kleurrijk behandeld, lijkt wel dagelijks in de media aanwezig te zijn. Ook de acties voor een betere financiering van de praktijkkosten, betere arbeidsvoorwaarden, vooral in de diensten, en betere beloning plaatsen de ontwikkelingen in de eerste lijn in het middelpunt van de publieke belangstelling. De verantwoording van de behoefteraming van huisartsen wordt hiermee actueel.

In 1991 verscheen de laatste nota Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg van het ministerie van VWS. Sindsdien kreeg de overheid een toezichthoudende functie en liet ze de planning over aan partijen in het veld. In 1989, 1992 en 1997 deed het Nivel in opdracht van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) onderzoek naar de vraag naar huisartsen.1-3 In 1999 werd het Capaciteitsorgaan ingesteld, een samenwerkingsverband van de beroepsgroepen, oplei-

dingsinstellingen en zorgverzekeraars. Doel ervan is een integraal opleidingsplan op te stellen en de gewenste instroom van basisartsen naar de vervolgopleidingen te bepalen.4 Voor het Capaciteitsorgaan maakte het Nivel dit voorjaar een raming van de behoefte aan huisartsen tot 2010.5

Werd de noodzakelijke opleidingscapaciteit in 1992 berekend op 282 tot 731 huisartsen in opleiding per jaar, in de laatste raming van het Nivel stijgt dit aantal naar 502 tot 1.172 huisartsen per jaar. Eerder al werd de werkelijke opleidingscapaciteit uitgebreid van 360 naar 525 huisartsen in 2004; in de Zorgnota 2002 is dit bijgesteld naar 670 huisartsen. Is dit passend beleid?

De snelle opeenvolging van adviezen en de brede spreiding in uitkomsten weerspiegelen de onzekerheid van de planning. Hoe ‘robuust’ is de raming? Zijn de uitkomsten wel ‘valide’? Beschrijven zij werkelijk de toekomst en niet een geëxtrapoleerd verleden?

Balans

In de modelberekeningen van het Nivel worden vraag naar en aanbod aan huisartsenzorg in een gegeven indexjaar gepresenteerd als in ‘balans’. De dimensie waarin wordt gerekend is tijd. De totale zorgvraag (Vz) van alle Nederlanders in tijd moet gelijk zijn aan het totaal aantal benodigde huisartsen (Vha) vermenigvuldigd met de ‘verwerkingscapaciteit’ (C) per huisarts: de effectieve individuele inzet, in zorgtijd. De methode is dus een cumulatief model volgens de formule Vz = Vha * C, waarvan de termen zijn samengesteld uit meerdere variabelen. Welke variabelen bepalen dan het resultaat?

De totale zorgvraag (Vz) groeit met de aanwas en samenstelling van de bevolking. In de berekeningen wordt de ‘gewogen’ groei aangehouden volgens de zogeheten middenvariant van het CBS. De invloed van specifieke morbiditeit (vooral chronische aandoeningen en nieuwe infectieziekten) en sociaal-culturele ontwikkelingen (migranten, armoe, defensieve geneeskunde en dergelijke) staat ter discussie, maar deze wordt niet gekwantificeerd.

Het totaal aantal benodigde huisartsen (Vha) wordt berekend als het aantal huisartsen in het indexjaar plus het verschil van de instroom (uit opleidingen en uit het buitenland) en de uitstroom. De noodzakelijke opleidingscapaciteit moet ruim zijn om de uitval van haio’s te compenseren. In de periode tot 1990 was het rendement minder dan 70 procent, tussen 1990 en 1999 rond 80 procent, doordat haio’s tijdens de opleiding uitvallen (2%) en op termijn afzien van vestiging als huisarts.

De individuele inzet (C) wordt bepaald door de duur van de werkweek, het gemiddelde van voltijd- en deeltijdwerk, de verandering in taken (denk aan preventie), de zorgorganisatie (samenwerking, schaalvergroting en dergelijke) en de omvang van de niet-patiëntgebonden taken.

De figuur toont de resultaten van de ramingen van het Nivel uit 1992, 1997 en 2001. Dezelfde onderzoekers komen met hetzelfde model tot een sterke stijging van de noodzakelijke opleidingscapaciteit. Is er extra groei in zorgvraag of zijn er extra huisartsen nodig?

Beleid

De groei van de zorgvraag (Vz) wordt ook bepaald door allerlei beleidsmatige invloeden (transmurale zorg, implementatie van protocollen, hagro- en HOED-vorming, praktijkondersteuning en dergelijke). In de verschillende ramingen zijn deze invloeden verschillend gewaardeerd. In het model zijn de variabelen opgenomen als factoren die elkaar cumulatief versterken, waardoor ook de onzekerheid, dat wil zeggen de spreiding in de resultaten, toeneemt.

Er zijn steeds meer huisartsen nodig omdat de individuele inzet (C) in tijd is afgenomen onder invloed van maatschappelijke veranderingen (vooral de duidelijke tendens om korter te werken) en door de toegenomen werkbelasting van de huisarts, met het risico op burn-out.6 7 De trend dat de gemiddelde werktijd korter wordt, wordt versterkt door de toename van het aantal jonge vrouwelijke huisartsen; in 2010 naar schatting 45 procent.8 9 Uit enquêtes en in de praktijk blijken er verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke huisartsen wat betreft gewenste werktijd, loopbaanplanning en praktijkvorm.10 11 Jonge vrouwelijke huisartsen kiezen vaker voor een werkweek korter dan 32 uur (80%), bij voorkeur in duo- of groepspraktijk (95%), in kleine steden of verstedelijkt platteland (57%).4 10 11

Verschillen

In de Nivel-raming van 1997 wordt onvoldoende rekening gehouden met dergelijke man-vrouw verschillen. Zo wordt de noodzakelijke instroom onderschat doordat men uitgaat van 1-op-1 vervanging. Het Nivel stelt de gemiddelde werktijd (zonder dienst) op 55 uur. De vrouwelijke huisarts werkt volgens het Nivel gemiddeld 70 procent, dat is 38,3 uur per week; haar mannelijke collega werkt 94 procent. De uitval voor zwangerschap en zorg is niet in het model opgenomen.

Tussen 2000 en 2010 zullen 2.745 huisartsen, van wie 84 procent man is, hun praktijk beëindigen, hetgeen neerkomt op 2.476 fte zorgtijd. Bij een capaciteitsuitbreiding naar 525 huisartsen per jaar in 2004 en een rendement van 93 procent, bestaat de instroom uit 3.573 huisartsen, van wie 62 procent vrouw is. In totaal komt dit neer op 2.827 fte zorgtijd, een verschil met de instroom van 351 fte. Als de uitstroom per jaar 1 procent groter is en de instroom 1 procent kleiner, dan krimpt de huisartsenzorg, terwijl ze met 9,1 procent zou moeten groeien om de demografische ontwikkelingen op te vangen. In de Nivel-raming 2001 wordt deze ‘discrepantie’ onderkend. Het aantal huisartsen neemt toe met 7 procent, de totale zorgtijd slechts met 1,6 procent en daarom moeten voor 2010 nog 900 extra huisartsen instromen.

Aanpassen

Mogelijk is de gemiddelde werktijd nog te hoog geschat en moet deze in de raming opnieuw worden aangepast. Blijven deze uitkomsten dan wel valide? Blijft de relatie: Vha * C geldig? Er is een argument tegen: variabelen zijn in het model onderling niet afhankelijk, maar in de praktijk wel. De vraag naar deeltijdwerk maakt organisatie van de zorg in groepspraktijken noodzakelijk. Hieraan zijn echter beperkingen, deels door fysieke condities: de huisarts moet immers lokaal bereikbaar zijn. Nederland is verdeeld in 2.590 woonkernen, in 50 procent waarvan géén, en in 34 procent waarvan 1 tot 3 huisartsen zijn gevestigd. In de overige gebieden blijken ongeveer 1.200 viermanspraktijken mogelijk te zijn.12 Organisatie in groepspraktijken wordt ook beperkt door organisatorische condities: extra overleg en management kosten extra tijd. In de raming 1997 wordt deze extra tijd geschat op 11,4 procent, hetgeen wordt ‘weggestreept’ tegen de effecten van de praktijkondersteuning, afhankelijk van de inzet van 1.300 extra praktijkassistenten en 2.000 extra praktijkverpleegkundigen in 2010.

Naast een absoluut tekort ontstaat ook een schijnbaar overschot aan huisartsen. Als niet wordt tegemoet gekomen aan de vraag om korter en anders te kunnen werken, zullen vele jonge huisartsen blijven zoeken naar een geschikte praktijk. Dat leidt tot het uitstellen en soms uitblijven van vestiging. Ook zullen huisartsen vaker dan vroeger om deze reden van praktijk veranderen.13 De stijging van het aantal zoekende huisartsen kenmerkt de huidige markt. Het Capaciteitsorgaan benoemt dit als het ‘mobiliteitsprobleem’; de patiënt in een ‘onaantrekkelijke’ praktijk merkt dit als zijn huisarts vertrekt: er komt mogelijk geen opvolger.14

Gemiddeld

Vraagsturing is de ‘nieuwe’ toekomst: stel de praktijken centraal. Het Nivel-model rekent met ‘gemiddelde’ huisartsen en gaat voorbij aan individuele voorkeuren en noodzakelijke condities. Ramingen over een periode van tien jaar hebben een grote spreiding. Uiteindelijk verloopt veel tijd tussen de aanpassing van de opleidingscapaciteit en de invloed daarvan op het totaal aantal huisartsen.

De centrale sturing van de opleidingscapaciteit kan daarom beter worden vervangen door een benadering vanuit de praktijk. De raming van de opleidingscapaciteit moet zich dan niet richten op gemiddeld Nederland, maar op de regio’s. Een verdere planning en een stimuleringsbeleid kunnen dan uitgaan van de specifieke vraag in drie of meer sectoren: grote steden (complexe sociale zorg en extra werkbelasting door achterstandsgroepen), landelijk Nederland (solopraktijken met lange werkweken) en burgerlijk Nederland niet te ver van de grote steden, waar de vrouwelijke huisartsen zich bij voorkeur blijken te vestigen. Regionale planning, die rekening ook rekening houdt met specifieke financieel-organisatorische condities, leidt tot een beter systeem.

Dit systeem kan het best worden beheerd door frequente terugkoppeling van vraag naar planning. In de regio moet periodiek worden geïnventariseerd wie - naar eigen plan of volgens algemene ervaring - binnen drie tot vijf jaar zal uitstromen.15 De opleidingscapaciteit zal periodiek aan de regionale vraag moeten worden aangepast, en dus niet door de minister moeten worden vastgesteld. De inrichting van de opleiding dient, door een vorm van specialisatie, meer te worden afgestemd op de sociaal culturele sectoren.

De vraag rijst of uniforme opleiding noodzakelijk blijft of dat keuzevrijheid moet worden geboden door modulair onderwijs met een variabele opleidingsduur.7 De vraag voor de politiek blijft hoe groot de schijnbare overcapaciteit mag zijn.

In de regio’s zullen de districtverenigingen initiatieven moeten nemen voor genoemde inventarisatie, voor de coördinatie van de kortetermijnplanning en voor de facilitering van zekere financieel-economische condities, zoals de gewenste praktijkvorm.16 Denk hierbij aan adviezen over praktijkinrichting (medewerkers en huisvesting), aan regionale zorgreorganisatie (het samenvoegen van ‘onaantrekkelijke’ praktijken, groepsvorming). Een vergaande regionale herordening lijkt veel voordelen te leveren.17

Mogelijk kennen stimuleringsmaatregelen, zoals subsidies voor huisvesting, praktijkorganisatie en dienstenstructuur, ook voorwaarden die een beperking vormen. Ook kunnen subsidies leiden tot oneigenlijke concurrentie tussen regio’s en maken zij achterstandsgroepen mogelijk kwetsbaar. Het stimuleringsbeleid moet daarom bij voorkeur niet lokaal of regionaal worden gedefinieerd, maar landelijke uniformiteit hebben. Waarom zou men de tarieven niet geheel loslaten of uitbreiden met flinke opslagen, zodat de huisarts in een sterkere positie kan onderhandelen met de zorgverzekeraar? Een huisarts die dan kiest voor een zekere specialisatie of een onaantrekkelijke praktijk, weet dat hij kan rekenen op ‘loon naar werken’.

Meevallen

In 1980 merkte Zaat al op dat precieze ramingen van artsentekorten en -overschotten nooit kloppen en dat de situatie achteraf soms meeviel.18 Destijds werd het aantal huisartsen bepaald door de aantallen studenten, de individuele inzet paste zich aan. Er was geen numerus fixus, huisartsenopleiding of vestigingsbeleid.

In 2001 is dat anders en wordt de capaciteit niet alleen bepaald door de aantallen studenten, maar ook door de individuele inzet van de huisarts. Postmus, tot voor kort de voorzitter van het Capaciteitsorgaan, wijst erop dat met verlies van maatschappelijk aanzien het arts-zijn steeds meer een normale functie wordt, met normale werktijden en met individuele voorkeuren.19 20 Beleid dat hiermee rekening houdt is relevanter dan beleid dat gebaseerd is op voorspellingen op lange termijn over ‘de’ Nederlandse huisarts. Deze abstractie heeft veel van haar betekenis verloren. <<

Met dank aan P. Lemon, bibliothecaris van het Flevoziekenhuis

dr. J.A. Verheul,

cardioloog, Flevo Ziekenhuis, Almere

Correspondentieadres: JVerheul@flevoziekenhuis.nl

Literatuur

1. Hingstman L, Pool J. Behoefteraming huisartsen. Utrecht: Nivel, 1992.  2. Hingstman L, Velden LFJ vd. Behoefteraming huisartsen 1997-2010. Utrecht: Nivel, 1998.  3. Beroepskrachtenplanning in de gezondheidszorg. Onderzoek van het Nivel (3). Medisch Contact 1995; 50: 1411-2.  4. Schipholt IL. Er moet nu snel iets gebeuren. Het Capaciteitsorgaan luidt de noodklok. Medisch Contact 2000; 55: 1388-90.  5. Velden LFJ vd. Hingstman L. Vraag en aanbod huisartsen. Bronnenoverzicht en raming 2000-2010. Utrecht: Nivel, 2001.  6. Ankoné A. Burn-out bij artsen bijna verdubbeld. Medisch Contact 1999; 54: 494-7.  7. Hansma A, Halteren M van. LOVAH pleit voor individueel getinte opleiding. Huisarts 2000; (nov): 15-6.  8.

http://www.nivel.nl/ned/nivelinfo/onderzoek/beroepen

.  9. Ingeschrevenen in het wetenschappelijk onderwijs per HOOP-gebied en instelling 1 december 1999.

http://www.cbs.nl/nl/cijfers/kerncijfers/index.htm

.  10. Hingstman L, Bensing JM, Harmsen J. Pas afgestudeerde huisartsen op zoek naar een praktijk. Medisch Contact 1994; 49: 500-2.  11. Smit ESBTM, Hogendoorn A, Pieters HM, Kuyvenhoven MM. Weinig belangstelling voor verloskunde. Medisch Contact 1999; 54: 1626-8.  12. Dam F. Schaalvergroting in de praktijk. De spreiding van huisartsen en huisartsen praktijken in Nederland, 1970-1990. H & W 1995; 38: 561-4.  13. Ankoné A. Verandering doet leven. Huisartsen kiezen voor een andere praktijk. Medisch Contact 2000; 55: 1411-3.  14. Huisartsendrama dreigt voor Amsterdam. Medisch Vandaag 12 september 2001; 4.  15. Bosch B. Manpowerplanning huisartsen. Meer inzicht door planning per jaar naar leeftijd. Medisch Contact 1990; 45: 256-7.  16. Goudswaard JL, Kocks AE, Standaart CA. Huisartsen in Kennemerland. Op weg naar de 21e eeuw. Rotterdam: Bureau Obelon.

Obelon@wxs.nl

.  17. Gruyter R de. Huisartsenpraktijk moet heel anders worden. NRC Handelsblad 14 september 2001; 7.  18. Zaat J. Terug naar af: artikelen in Medisch Contact over artsentekorten en -overschotten. In: Groenenwegen PP, red. Vestigingsbeleid voor huisartsen.  Utrecht: NHI, 1981.  19. Berkel E. Capaciteitsplanning. Een kwestie van geduld. Arts & Auto 2001: 11: 21-2.  20. Postmus P.E. De opleiding op de schop. Consequenties van het Capaciteitsplan 2001. Medisch Contact 2001: 56: 1231-4.

Reactie van het Nivel

Omdat er veel onzekerheid bestaat over de toekomst, hanteert het Nivel bij de ramingsstudies verschillende scenario’s. Het is vervolgens aan de overheid om daaruit een keuze te maken. Zo berekende het Nivel in 1992 dat er jaarlijks 496 huisartsen moesten worden opgeleid, alleen al om in 2010 te kunnen inspelen op demografische ontwikkelingen en de toename van het aantal deeltijders. Desondanks heeft het ministerie van VWS de instroom jarenlang beperkt tot 280 per jaar: net voldoende om alleen de toegenomen zorgvraag als gevolg van demografische ontwikkelingen op te vangen. Pas in 1995 is de instroom iets verhoogd tot 325 per jaar, vier jaar later tot 337 per jaar. Toen het Nivel in 1997 werd gevraagd opnieuw een capaciteitraming te maken voor het jaar 2010, was de instroom dus jaren achtereen veel te laag geweest. Om het tekort voor 2010 alsnog in te halen, is vanaf 1999 een jaarlijkse instroom nodig van 642. Inmiddels heeft de minister besloten om de instroom te verhogen naar 670 in 2004.
Had de overheid in het begin van de jaren negentig gekozen voor het scenario waarin rekening wordt gehouden met deeltijd en arbeidstijdnormering, dan zou het tekort aan huisartsen veel minder nijpend zijn geweest dan nu het geval is.

Het Nivel maakt in het ramingsmodel gebruik van landelijke gegevens. Wordt gekozen voor de regio als uitgangspunt, dan moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Zo moet duidelijk zijn wat onder een regio moet worden verstaan: een indeling in grote steden, landelijk Nederland en burgerlijk Nederland is veel te vaag. Ook moeten er per regio voldoende gegevens beschikbaar zijn, hetgeen nu nog niet het geval is. Bovendien zal ook bij een analyse op regionale schaal moeten worden gewerkt met gegevens van de (regionale) ‘gemiddelde huisarts’.
Het is vraag of planning via de regio’s de meest adequate weg is. Analyseren met kleinere eenheden vraagt om een nauwkeurig rekenmodel, zodat een nauwkeurige regionale informatievoorziening moet worden opgezet. En de uitkomsten per regio zullen hoe dan ook toch weer moeten worden samengevoegd om op landelijke schaal de benodigde opleidingscapaciteit te berekenen. <<

drs. L.F.J. van der Velden,

dr. L.Hingstman,
 

Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg