MC 37 - Niet alles is psychisch

Waarom leert een medisch student een differentiaaldiagnose maken? Omdat de klachten en het gepresenteerde ziektebeeld zelden met honderd procent zekerheid bij één diagnose passen. En omdat het op een rijtje zetten en het afvinken van een serie mogelijkheden je als arts scherp houden en behoeden voor gevaarlijk kokerzien. Natuurlijk wordt een medische student uitgedaagd om een onuitputtelijke en vaak exotische lijst van differentiaaldiagnoses bij elkaar te sprokkelen en moet een huisarts in opleiding er weer in worden getraind om daar drastisch in te snoeien.

Het nastreven van honderd procent zekerheid is - zeker in de huisartsenpraktijk - ondoenlijk en geeft zelfs veel iatrogene schade. De factor ‘tijd’ kan je gelukkig vaak nog op het spoor zetten van een aanvankelijk als onwaarschijnlijk geschrapte diagnose. Mits je je als arts maar steeds die oorspronkelijke DD voor de geest haalt. Zeker als het ziektebeeld zich niet ‘volgens het boekje’ ontwikkelt.

Een 27-jarige patiënte presenteert zich bijna dagelijks met persisterende benauwdheidsklachten, terwijl ze die klachten nooit eerder heeft gehad. Tien dagen blijven vasthouden aan de diagnose ‘hyperventilatie’ heeft dan risico’s, zeker als een waarnemer al op de tweede dag van de klachten als ‘DD longembolie’ heeft ingevuld. Dat was de kern van onderstaande casus. Oxazepam, propanolol, vertrouwen op een oude verwijzing naar de endocrinoloog, en een luisterend oor vormden in grote lijnen het therapeutisch arsenaal dat de aangeklaagde arts en diens waarnemers in petto hadden voor de patiënte. Tot ze werd ingestuurd met een massale en fatale longembolie.

De aangeklaagde arts werd door het tuchtcollege berispt omdat hij de ontwikkelingen niet had onderkend en geen passende maatregelen had genomen. Blijkens het vonnis was hij het daar helemaal niet mee eens. Toch kunnen sommige valkuilen ontweken worden, als DD’s daadwerkelijk weer als DD’s worden gebruikt. Reflectief. Al is het maar om weer te oefenen wat we ooit hebben geleerd.

B.V.M. Crul, huisarts, mr. W.P. Rijksen

Het college heeft het volgende overwogen en beslist over de op 27 november 2000 binnengekomen klacht van: A, B, C en D, allen wonende te E, klagers, tegen F, huisarts, wonende te E, verweerder.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift met bijlagen; het antwoord, binnengekomen op 25 januari 2001, met bijlagen; de repliek van 27 februari 2001; de dupliek van 27 maart 2001; het

proces-verbaal van het op 4 juli 2001 gehouden verhoor in het vooronderzoek; het door klagers ter terechtzit-

ting overgelegde rapport van patholoog prof. dr. G. te H van 16 juni 2000, met bijlage.

De klacht is behandeld ter terechtzitting van 18 december 2001, waar partijen aanwezig waren. Klagers werden bijgestaan door mr. I, advocaat te J, en verweerder door mr. K, advocaat te L.

Voorts waren aanwezig M, huisarts, wonende te E, en N, huisarts, praktijkhoudende te E, als getuigen meegebracht door klagers.

2. De feiten
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard, kan van het volgende worden uitgegaan:

De klacht gaat over de behandeling van O, geboren op 1 juli 1973 en overleden op 16 juni 2000, hierna ook te noemen ‘de patiënte’.

De patiënte was sedert 1993 patiënte van verweerder. Sedert eind 1995 was zij wegens buikklachten en episodes van diarree onder behandeling bij de afdeling Interne Geneeskunde van het P-Ziekenhuis te E. De aan dat ziekenhuis verbonden internist Q had haar voor die klachten verwezen naar de internist-endocrinoloog dr. R bij het S-Ziekenhuis te J, met de vraag of er sprake was van een endocrinopathie. De patiënte had op 15 juni 2000 een afspraak in dat ziekenhuis.

Op maandag 5 juni 2000 is de patiënte ziek thuisgekomen van het werk. Zij heeft telefonisch contact opgenomen met verweerder omdat zij klachten had van duizeligheid, wazig zien, moeheid en een zwaar gevoel in de

linkerarm en op de borst.

Op 6 juni 2000 heeft de patiënte verweerder bezocht. Verweerder heeft haar niet lichamelijk onderzocht, maar alleen een anamnese afgenomen. In zijn aantekeningen heeft hij het volgende geschreven, voorzover hier van belang:

‘hyperventilatie zou kunnen (...) verband met iets wordt mogelijk duidelijker’

Op 7 juni 2000 heeft de patiënte telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerder, omdat ze zich nog steeds niet goed voelde. Ze heeft toen gesproken met een waarnemer van verweerder: N.

Op 8 juni 2000 is de patiënte op haar werk flauwgevallen en door een collega thuisgebracht. M, een waarnemer van verweerder, heeft haar die middag thuis bezocht. Hij heeft haar bloeddruk en pols gemeten en haar longen beluisterd. In zijn aantekeningen heeft hij onder meer het volgende geschreven.

‘Hyperventilatie met ruime DD van oorzaken: oa stress/ DD longembolie.

Gerustgesteld/rec Oxazepam 10mg 15st 3dd1. Komt nog langs voor follow up.’

Deze aantekeningen zijn vermeld in de geautomatiseerde status van de patiënte en verweerder heeft daarvan kennis genomen voor zijn spreekuur op 9 juni 2000. Dezelfde dag heeft verweerder de patiënte op zijn spreekuur gezien. Hij heeft haar toen evenmin lichamelijk onderzocht. In zijn aantekeningen heeft hij het volgende geschreven:
‘Het is moeilijk, ziet geen heil in A’dam.’

Op dinsdag 13 juni 2000 - direct na het pinksterweekend - heeft de patiënte weer contact opgenomen met de praktijk van verweerder en een afspraak gemaakt voor de volgende dag.

Op 14 juni 2000 heeft de patiënte waarnemer O bezocht. Deze heeft in haar aantekeningen ‘tachycardie’ vermeld, propranolol voorgeschreven en de patiënte naar het ziekenhuis verwezen voor bloedonderzoek, thoraxfoto’s en een ECG.

In de ochtend van 15 juni 2000 heeft de patiënte de internist dr. R op de polikliniek endocrinologie in het S-Ziekenhuis te J bezocht, die haar heeft onderzocht.

Diezelfde dag werd de patiënte omstreeks 23.00 uur hevig benauwd. Haar partner heeft de alarmcentrale gebeld. Verweerder is gebeld en gekomen. De patiënte is met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht, waar zij om 0.30 uur is overleden.

In het op 1 augustus 2000 door de afdeling Pathologie van het T uitgebrachte rapport staat dat de patiënte is overleden aan massale thrombo-embolieën in de longen, zowel recente (één tot twee dagen) als oudere (± een week oud).

De geconsulteerde internist in het S-ziekenhuis heeft verweerder op 5 september 2000 geschreven dat er tijdens het consult voor haar geen reden was om aan een pulmonale of cardiale pathologie te denken.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat verweerder onvoldoende zorg heeft besteed aan de behandeling van de patiënte. De patiënte heeft zich verschillende malen tot de praktijk van verweerder gewend met benauwdheidsklachten die niet verdwenen. Bij het eerste persoonlijke contact op 6 juni 2000 heeft verweerder de diagnose ‘hyperventilatie’ gesteld. Verweerder heeft na het telefonisch contact op 7 juni 2000 geen actie ondernomen.

Ook op 9 juni 2000, een dag nadat waarnemend huisarts M de differentiaaldiagnose ‘longembolie’ had genoteerd, heeft verweerder geen actie ondernomen en de patiënte niet verwezen voor nader onderzoek. Verweerder heeft de patiënte niet lichamelijk onderzocht. Hij heeft te veel de nadruk gelegd op een mogelijk psychische oorzaak van de klachten en daarbij de lichamelijke oorzaken uit het oog verloren. Verweerder heeft daardoor inadequaat gereageerd op de dringende hulpvraag van de patiënte. Gezien de aard en de ernst van de klachten had verweerder de patiënte moeten verwijzen naar een specialist om nader onderzoek te verrichten, aldus klagers.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder voert aan dat hij op 6 juni 2000 de werkhypothese ‘hyperventilatie’ heeft gesteld op basis van de afgenomen anamnese. Die werkhypothese wordt verklaard door het klachtenpatroon en het medische verleden van de patiënte. De patiënte had al jarenlang darmklachten waarvoor zij is onderzocht door diverse internisten, zonder dat een lichamelijke verklaring is gevonden. Er was geen aanleiding om de werkhypothese na 6 juni 2000 bij te stellen. Waarnemend huisarts M heeft op 8 juni 2000 weliswaar een differentiaaldiagnose ‘longembolie’ genoteerd, maar is daarop ook niet doorgegaan. De benauwdheidsklachten van de patiënte passen in het beeld van longembolie, maar komen ook voor bij hyperventilatie. Er was geen indicatie om de patiënte te verwijzen. Waarnemend huisarts N heeft haar op 14 juni 2000 naar het ziekenhuis verwezen, waar een thoraxfoto is gemaakt, bloedonderzoek en een ECG is verricht. Ook die onderzoeken hebben geen nadere bruikbare gegevens opgeleverd. Verweerder heeft bovendien in zijn overwegingen meegenomen dat de patiënte op 6 mei 2000 nog door de internist was onderzocht en op 15 juni 2000 een afspraak had voor onderzoek bij de internist-endocrinoloog.

Verweerder dacht dat de benauwdheidsklachten wellicht voortkwamen uit zorg en spanning in verband met dat onderzoek. Ook hoopte verweerder dat bij dat onderzoek wellicht een oorzaak zou worden gevonden voor de reeds bestaande en nieuwe klachten. Onder deze omstandigheden vond verweerder lichamelijk onderzoek niet nodig.

Zo’n onderzoek zou overigens niet de diagnose ‘longembolie’ hebben opgeleverd. Dat blijkt ook wel uit het door dr. R uitgevoerde lichamelijk onderzoek op de dag van overlijden, aldus verweerder.

5. De overwegingen van het college

Vaststaat dat de patiënte in de laatste tien dagen van haar leven vrijwel dagelijks hulp heeft gezocht bij de praktijk van verweerder. Verweerder heeft de patiënte in die tijd tweemaal persoonlijk gezien. Toen de patiënte op 6 juni 2000 bij hem kwam met benauwdheidsklachten die zij niet eerder had gehad, heeft hij haar niet lichamelijk onderzocht. Hoewel de patiënte bij haar tweede bezoek aan verweerder op 9 juni 2000 al vier dagen lang benauwdheidsklachten had, heeft verweerder haar tijdens dat consult evenmin lichamelijk onderzocht.

Het college is van oordeel dat het op de weg van verweerder had gelegen tijdens beide consulten een lichamelijk onderzoek te verrichten. Daar bestond in ieder geval tijdens het consult van 9 juni 2000 aanleiding toe, aangezien de aanhoudende benauwdheidsklachten van de patiënte verweerders werkhypothese van hyperventilatie niet (langer) rechtvaardigden. Dit klemt te meer nu verweerder wist dat zijn waarnemer M de patiënte de dag daarvoor thuis had bezocht en in zijn aantekeningen de mogelijkheid van een longembolie had vermeld. Het

college is van oordeel dat verweerder te veel heeft vastgehouden aan een psychische oorzaak voor de klachten van de patiënte. Weliswaar zou verweerder bij lichamelijk onderzoek de oorzaak van de benauwdheid niet hebben gevonden, maar dat had voor hem aanleiding moeten zijn om de patiënte voor nader onderzoek in verband met de nieuwe klachten gericht te verwijzen.

Hier komt bij dat verweerder wist dat de patiënte op 15 juni 2000 een afspraak had bij de internist-endocrinoloog. Hij had haar ook een briefje mee kunnen geven voor de internist-endocrinoloog met de mededeling dat de patiënte de laatste tijd kortademig was en het verzoek om deze nieuwe klacht mede in het onderzoek te betrekken.

Verweerder heeft het belang van de ontwikkelingen in het klachtenpatroon van de patiënte niet onderkend en geen passende maatregelen genomen.

Hieruit volgt dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij op grond van artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg tegenover de patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van de volgende maatregel is daarvoor passend. Daarbij is mede van belang dat verweerder er ter zitting geen blijk van heeft gegeven de ernst van zijn handelen in te zien.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing op de volgende wijze worden bekendgemaakt zodra zij onherroepelijk is.

6. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege

berispt verweerder;

Bepaalt dat de beslissing op grond van artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidszorg ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 18 december 2001 door mr. T.L. de Vries, voorzitter; M.F. van Brederode-Zwart, dr. J.J. van der Sande, dr. J. Bellaar Spruyt, leden-geneeskundigen; mr. C.E. Polak, lid-jurist, met mr. M. Nabar-Buis als secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 12 februari 2002 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

Brieven

Niet alles is psychisch, Henk Schers, huisarts

Reprise: het tuchtrecht.

De uitspraak van het regionaal tuchtcollege (MC 37 /2002) overtuigt niet. Waar ging het om? Een patiënte klaagde over duizeligheid, wazig zien, moeheid, een zwaar gevoel op de borst, en - zo lees ik later bij de overwegingen van het college - benauwdheid. Tien dagen later overlijdt ze aan een longembolie. Er is achtereenvolgens contact met vijf dokters, waarvan de eigen huisarts (de aangeklaagde) tot tweemaal toe geen lichamelijk onderzoek doet omdat hij aan hyperventilatie denkt. Waarnemer 1 doet de zaak telefonisch af (waar dacht die aan? Waarom deed ie niks? Waarom hoefde patiënte niet onderzocht?). Waarnemer 2 bezoekt patiënte, overweegt een longembolie - want hij schrijft het op - en schrijft oxazepam voor (merkwaardig, waarom verwees hij patiënte niet?). Waarnemer 3 constateert een dag voor het overlijden 'tachycardie', schrijft propanolol voor (lege artis?), en laat ECG, thorax en bloedonderzoek doen (Wat leverde dat op? Wist de eigen huisarts dat een dag later? Waarom werd patiënte nu niet verwezen?). Op de dag van overlijden wordt patiënte onderzocht door een interniste die naar zij aangaf 'geen reden had om aan pulmonale of cardiale pathologie te denken' (Patiënte hield klachten, vermeldde ze die niet? Was bij onderzoek de benauwdheid en tachycardie verdwenen?). Ik weet het niet, maar het lijkt onwaarschijnlijk. Vijf dokters misten een moeilijke diagnose met een fatale afloop. Waarnemer 1 en 2 traden in de zaak op als getuige van  klager (opmerkelijk?). De eigen huisarts wordt berispt omdat hij de diagnose embolie onwaarschijnlijk acht. Het feit dat de waarnemer longembolie in zijn dd noteerde, vormt voor het college vreemd genoeg een extra argument voor de berisping. Iedere huisarts denkt bij pijn op de borst aan een hartinfarct, en bij benauwdheid aan een longembolie. Deze diagnosen worden zeer vaak terecht verworpen, en soms ten onrechte gemist. Bij de in deze casus gepresenteerde klachten lijkt - achteraf op papier - de combinatie van klachten en bevindingen verder onderzoek te rechtvaardigen. Toch lieten vijf artsen dit na. Zo waarschijnlijk was de diagnose dus blijkbaar niet. De berispte huisarts heeft het doen van lichamelijk onderzoek nagelaten. Niet meer en niet minder. Ik krijg bij uitspraken regelmatig het idee dat ongeschreven argumenten mede een rol spelen. U ook?

Nijmegen/ Lent 15 september

Henk Schers, huisarts