Littekens spelen geen rol

Medisch onderzoek ontbreekt in asielprocedure

Amnesty International heeft moeten vaststellen dat de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) bij asielprocedures geen onderzoek doet naar de medische gevolgen van martelingen, zelfs niet als de martelingen deel uitmaken van het vluchtverhaal. De IND heeft deze opstelling vastgelegd in de werkinstructies. Instructie 225 van 15 mei 2000 luidt: ‘De behandelend beslismedewerker moet zelf beoordelen of het asielrelaas voldoende grond oplevert voor statusverlening. Het vragen om advies aan het Bureau Medische Advisering (BMA) om zekerheid te krijgen over causaliteit tussen de gestelde gebeurtenis en bijvoorbeeld littekens of medische stoornissen zal in beginsel zinloos zijn.’

In totaal ontving Amnesty tussen 1990 en 1998 bijna 2.000 verzoeken van rechtshulpverleners om een medisch onderzoek te verrichten. In iets minder dan 50 procent van de aanvragen stelde de Medische Onderzoeksgroep (MOG) een rapportage op. De onderzoeksrapportages die in de periode 1990-1994 werden ingebracht in de asielprocedure, hebben in 80 procent van de gevallen bijgedragen tot het toekennen van een asielstatus of een betere positie van de cliënt. In de tweede helft van de jaren ’90 is dit teruggelopen tot circa 55 procent. Deze gevallen waarin de rechter de feiten erkent terwijl de vluchteling door de IND is afgewezen en meestal is uitgeprocedeerd, duiden op een ernstig hiaat in de Nederlandse procedure. Er is sprake van grove nalatigheid van de overheid, zoals de MOG herhaaldelijk heeft trachten duidelijk te maken. Amnesty vreest dat de beloofde vernieuwing van het asielbeleid geen verbetering zal brengen, als geen rekening wordt gehouden met Amnesty’s ervaringen.

Werkwijze

De MOG werkt met een zelf ontwikkeld protocol. Het volgt een stramien, zoals toegepast door het Nederlandse Huisartsen Genootschap. Bij het inwerken nemen nieuwe vrijwilligers een reader door, wonen ze met een ervaren collega enkele onderzoeken bij en bespreken ze conceptrapportages met een co-rapporteur. Enkele keren per jaar vinden er regiobijeenkomsten plaats, waar casuïstiek centraal staat. Daarnaast is er tweemaal jaarlijks een landelijke studiebijeenkomst.

Sinds kort kunnen littekens worden vergeleken met behulp van een foto-instructie. Goede diagnostische principes worden van het grootste belang geacht. Een onderzoek door de MOG-arts is niet zelden de enige gelegenheid in de procedure om dieper op mishandelingen in te gaan en ervoor te zorgen dat de bevindingen worden meegenomen in het beroep op een negatief besluit van de IND.

Het rapport van de MOG gaat in op de vraag of medisch onderzoek de martelingen kan bevestigen en of er sprake is van traumatisering als gevolg van de martelingen.

Concrete voorbeelden kunnen dit verhelderen. Als de cliënt daarin schriftelijk toestemt, wordt er medische documentatie opgevraagd. Vervolgens wordt aandacht besteed aan:

. algemene effecten van marteling en mishandeling op een vluchteling;

. medische consequenties die een vluchteling in het actuele asielbeleid heeft ondervonden;

. medische problemen bij de interpretatie van het asielrelaas.

Gemarteld

A is opgepakt, zo stelt hij, toen de auto waarvan hij de chauffeur was, werd aangereden. Zijn passagiers bleken wapens bij zich te hebben. In de auto die de aanrijding veroorzaakte, zat een hoge functionaris. A werd beschuldigd van het plegen van een aanslag. Hij heeft vastge- zeten van 1996 tot zijn ontsnapping in 1997.

Vooral de eerste maanden werd hij gemarteld; hij werd op de voetzolen geslagen (falaka) en langdurig in een volledig donkere cel opgesloten, met weinig eten en drinken. Hij moest in die cel ook zijn behoefte doen. Vaak werd hij met de dood bedreigd. Na zijn ontsnapping vluchtte A naar Nederland en vroeg asiel. Dit werd afgewezen. Hij zit nu de hele dag te denken aan alles wat is gebeurd. Hij heeft vaak hoofdpijn, is angstig en onzeker, en gaat pas tegen de ochtend naar bed. Hij vertelt dat de hoofdpijn continu is en soms verergert tot bonkende pijn in zijn nek, die dan stijf en pijnlijk is. Af en toe ziet hij wazig. Hij droomt de laatste tijd vooral over zijn moeder. Hij slaapt slechts vijf uur per dag. Hij komt alleen buiten voor boodschappen. Nederlandse les is niet beschikbaar. A voelt zich onveilig.

De woorden van zijn kamergenoot gaan vaak langs hem heen. Hij raakt de draad van een gesprek kwijt en kijkt TV zonder zich te realiseren wat hij ziet. Vaak herbeleeft hij in gedachten wat hij heeft meegemaakt. Hij voelt zich dan ziek en denkt dat hij koorts heeft; zijn voeten gloeien. ‘Misschien ga ik wel dood’, denkt hij dan. Met deze klachten heeft hij de medische opvang van het asielcentrum bezocht. De MOG-arts beschikt over het journaal waaruit verloop en behandeling blijkt. De Riagg is ingeschakeld.

Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat A’s bloeddruk fors te hoog is. Hij heeft pijn bij het bekloppen van de wervels. Bij gericht onderzoek ziet de arts dat de voeten zijn afgevlakt met brede hielen die niet elastisch aanvoelen. Ook de voorvoet is niet elastisch. Ondanks een normale doorbloeding voelen de voeten ijskoud aan. Geringe druk op de zijkant van de zolen geeft al pijn. Druk op het been en vooral op de middenvoet is zeer pijnlijk. Hij kan nauwelijks op tenen en hielen lopen en niet met aaneengesloten voeten blijven staan. Hij gaat dan wankelen. Hij loopt met stijve benen en heeft de neiging bij het staan vooral op de rechtervoet te leunen om ernstige pijn in de linkerhiel te voorkomen. Hij heeft pijn bij staan en bij lopen. De knie zit soms op slot.

A presenteert dit verhaal rustig. Als hij praat over wat hem is overkomen, zegt hij dat er een spanningsgevoel in zijn kaken ontstaat en dat hij hoofdpijn krijgt. Hij voelt zich angstig worden. Af en toe lijkt hij wantrouwend en schiet hij in de verdediging.

In de rapportage wordt getracht bovengenoemde vragen te beantwoorden. Met name de toestand van de voeten en de problemen bij staan en lopen zijn aanwijzingen dat A falaka heeft ondergaan. Slachtoffers van marteling en detentie hebben vaak psychische problemen. De onderzoekend arts betrekt de bevindingen van de behandelend artsen in zijn overwegingen.

Psychisch trauma

B is nu vijf jaar in Nederland. Asiel en ook een tijdelijke verblijfsstatus zijn hem met het oog op zijn gezondheid geweigerd. Hij heeft een uitzettingsbevel gekregen. De advocaat heeft de MOG gevraagd na te gaan of de schade aan zijn knie, rug en schouder het gevolg is van de mishandelingen waarover hij heeft gesproken. B praat moeizaam over de dingen die hij meemaakte in het land waaruit hij is gevlucht. Zijn psychische toestand is twee jaar geleden door de gespecialiseerde medewerker van de Riagg beoordeeld: B heeft een posttraumatische stressstoornis door de mishandelingen. Een psychiatrische behandeling is noodzakelijk, maar daaraan heeft hij zich onttrokken. B was 16 jaar toen hij in Nederland arriveerde en is nu 21. Hij is een illegaal die, zolang hij met rust wordt gelaten, voorbeeldig vrijwilligerswerk doet in een technisch hoekje van de gezondheidszorg.

De MOG-rapportage stelt dat het letsel aan knie, rug en schouder kan worden gezien als een gevolg van de mishandelingen waarover hij met de behandelend artsen heeft gesproken. B heeft steeds hetzelfde, duidelijke antwoord gegeven. De schade aan knie en schouder is na veel operaties belangrijk verbeterd, maar de littekens blijven een probleem. In de eerste twee jaar van zijn verblijf - in afwachting van asiel - is de behandeling ernstig vertraagd, omdat de geconsulteerde specialisten geen uitsluitsel kregen over zijn verblijfsvooruitzicht.

Nu wil hij niet meer praten over de dingen die hij heeft meegemaakt. Hij vindt dat hij genoeg heeft geleden, toch niet wordt geloofd en zijn verhaal al vaak genoeg heeft verteld. De advocaat heeft alles geprobeerd om de rechtsgang te herstellen, (BMA, Ombudsman en alle beroepsprocedures). Na bemiddeling van Amnesty heeft een nieuwe advocaat de zaak overgenomen.

Geheugenverlies

Bij C is een negatieve beschikking over het asielverzoek door de IND gegrond op de lacunes en tegenstrijdigheid in zijn relaas bij het nader gehoor. De MOG-rapportage stelt dat dit is te verklaren door geheugenverlies. C heeft aan een ernstig postcontusioneel syndroom geleden en bovendien is bij hem in Nederland een hypoparathyreoïdie vastgesteld en behandeld.

Opvallend is dat de IND-beslissing plaatsvond tijdens het onderzoek en de behandeling van genoemde medische problemen. Er is geen uitwisseling geweest over de medische gegevens, zoals blijkt uit de documentatie van de IND enerzijds en de behandelende artsen anderzijds. De IND heeft het BMA niet ingeschakeld.

Er zijn bij het MOG-onderzoek, in aanvulling op de bestaande medische documentatie, lichamelijke sporen en medische problemen vastgesteld die het ge- volg kunnen zijn van de traumata die C beschrijft: het meemaken van een explosie, martelingen, langdurige ziekte en revalidatie. C heeft deze verhalen via familie vernomen, want er is een belangrijke amnesie over alles wat hem in het land van herkomst is overkomen. Hij kon zich zelfs - ook tijdens het nader gehoor door de IND - niet herinneren hoeveel kinderen hij heeft. Ten tijde van het MOG-onderzoek is de hypoparathyreoïdie, mede dankzij de behandeling door de internist, belangrijke verbeterd. Zijn asielzaak is heropend.

Aandachtig maar neutraal

Bovenstaande casuïstiek geeft geen representatief beeld, maar schetst de grote verwarring die heerst. Oorzaak van deze verwarring is dat wordt nagelaten medische deskundigheid te benutten op de wijze en het moment waarop het ertoe doet. De MOG erkent dat het gewenste onderzoek gecompliceerd kan zijn. Empathische benadering werkt beter dan sympathische of analytische: het gaat erom aandachtig maar neutraal te kijken en te luisteren. Psychiatrische training, maar ook de identificatie met de persoon van de vluchteling, zijn essentieel voor contactgroei en vertrouwen. Ervaring helpt om inzicht te krijgen in non-verbale reacties van tolk en cliënt na vragen als ‘Schaamt u zich?’, ‘Kan zoiets niet in uw beleving?, ‘Voelt u zich schuldig?’ De MOG rapporteert wat is gehoord en begrepen. Centraal staat daarbij: reageert de cliënt met onlust, overprikkelbaarheid en vermijding? Is het relaas feitelijk mogelijk, invoelbaar en wordt het consistent weergegeven? Kan aan de hand van de geconstateerde littekens het verhaal worden herleid tot feit en ongedwongen verklaring?

Regelmatig komt het voor dat een cliënt zich niet eerder over ondergane martelingen heeft uitgesproken. De MOG moet op basis van z’n ervaring constateren dat de gelegenheid daartoe veelal ook heeft ontbroken. Het komt voor dat het trauma in het (nader) gehoor is vermeld, maar dat er niet werd doorgevraagd, of dat het niet wordt betrokken in de beschikking op het asielverzoek.

De werkinstructies van de IND gaan ervan uit dat medisch onderzoek niet bijdraagt aan de waarheidsvinding. De beslismedewerker moet beoordelen of de gestelde aspecten in het relaas passen. Inschakeling van de medisch adviseur van het BMA om zekerheid te krijgen over causaliteit wordt zinloos geacht. Bevreemdend is dat wel waarde wordt gehecht aan het werk van de MOG. Zo vermeldt werkinstructie 225 van 15 mei 2000: ‘(...) in het geval de asielzoeker de gestelde aspecten gestaafd heeft met een rapportage van de MOG, moet deze rapportage, gelet op de bijzondere waarde die het BMA daaraan hecht, worden voorgelegd voor kanttekeningen.’ De MOG is echter nog nooit voorafgaand aan de beschikking van beslismedewerkers gehoord. Alle beschreven onderzoeken vonden plaats in een beroepsprocedure en meestal in de fase, waarin de asielzoeker zou moeten worden uitgezet, gemiddeld 2,5 jaar na binnenkomst in Nederland.

Onderzoeksplicht

Er lijkt nog een lange weg te gaan, want de IND wil pertinent geen verantwoordelijkheid nemen voor een relevant medisch onderzoek. Het BMA is in gesprek met organisaties die onze zorgen delen: Pharos en VluchtelingenWerk Nederland. Amnesty blijft er bij de staatssecretaris van Justitie op aandringen om de medische onderzoeksplicht op te nemen in de vernieuwing van de asielprocedure.

dr. H.A.P.C. Oomen,

internist

Correspondentieadres: medisch@amnesty.nl

Dr. Oomen is medewerker van de RijnGeestGroep in Leiden. Namens de MOG dankt hij mr. René Bruin, afdeling Vluchtelingen, en mw. drs. Gerbrig Klos, coördinator Beroepsgroepen bij Amnesty International, voor hun bijdragen.