Het halve werk is een goed begin

Wachttijdtheorie en simulatie illustreren de perspectieven voor deeltijdwerk

Deeltijdwerk is een omstreden onderwerp onder medisch specialisten. Harde cijfers en theorie over wachttijden kunnen de discussie objectiveren en positieve effecten van deeltijdwerken op de ziekenhuislogistiek aantonen.

Onder specialisten - met name die van de snijdende specialismen - is deeltijdwerken nog niet gebruikelijk. Toch zijn er redenen om werken in deeltijd ook voor artsen in de klinische praktijk mogelijk te maken. In de eerste plaats uiteraard vanwege de maatschappelijke trend naar arbeidstijdreductie en een individuele invulling van de werktijd. Maar bovendien kan deeltijdwerken capaciteit opleveren om het tekort aan specialisten in Nederland weg te werken.
Dat deeltijdwerken onder medisch specialisten desondanks weinig voorkomt, komt door een aantal praktische en/of aan cultuur gerelateerde belemmeringen. Vaak wordt deeltijdwerken op basis van kwalitatieve argumenten negatief beoordeeld.(1 2) Wellicht kunnen kwantitatieve argumenten voldoende tegenwicht bieden, zodat deeltijdwerken ook in snijdende specialismen succesvol kan worden geïntroduceerd.

Door het effect van deeltijdwerkende medisch specialisten te kwantificeren kan de discussie worden geobjectiveerd. Hiertoe hebben we scenario’s voorgesteld op basis van inzichten uit de wachttijdtheorie. Het onderzoek is uitgevoerd voor ZonMw, in nauwe samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG). Het artikel sluit aan bij ‘Heersen over de golven’ (zie blz. 406).

In lijn met het onderzoek worden drie stappen belicht:

1. Het ontwikkelen en toepassen van inzichten uit de wachttijdtheorie

2. Het ontwikkelen van scenario’s op basis van hiervan afgeleide principes

3. Het doorrekenen en toetsen van de scenario’s met een hiertoe ontwikkeld operationeel simulatiemodel voor de electieve patiënten van de zorglijn Orthopedie in het AZG.

Twee belangrijke prestatiematen voor het bestuderen en objectiveren van effecten van deeltijdwerken zijn de doorlooptijd en de wachttijd. Als uiteengezet zijn twee factoren hierbij van wezenlijk belang: capaciteit en variabiliteit (zie ook blz. 406).

Met een voorbeeld laten we het verband zien tussen capaciteit en doorlooptijd. Stel dat zich voor een specifieke behandeling negen patiënten per tien weken aandienen. De capaciteit van één specialist wordt voldoende geacht voor één ingreep per week.

De verwachte wachttijd is te berekenen bij een gegeven specialistencapaciteit (in aantal fte) met een formule uit de wachttijdtheorie (zie kader op blz. 410).

Figuur 1

toont een aantal mogelijkheden.

Voor voorbeeld 1, met negen patiënten per tien weken, blijkt de doorlooptijd (dat is: wachttijd plus behandeltijd) bij inzet van één specialist tien weken te bedragen. Om deze doorlooptijd te halveren is echter niet de volledige inzet van een tweede specialist nodig. Verschillende deeltijdpercentages volstaan, zoals 50% (halftijd), 25% (10 uur), 20% (1 dag), maar zelfs 10% (1 dagdeel) is al nagenoeg toereikend. Voor de invulling hiervan zijn verschillende deeltijdvormen denkbaar, zoals de hier genoemde extra tijdsinvullingen, of een duobaan van 2 x 3 dagen.

Het ‘meerwaarde’-effect van extra (deeltijd-) capaciteit hangt sterk af van de drukte in het systeem. Preciezer:

het hangt af van de bezettingsgraad (A/C met A en C zoals in het

kader

gedefinieerd).

Bepalen van de doorlooptijd

Vanuit de wachttijdtheorie en onder een technische aanname (weliswaar wezenlijk voor de exacte formule, maar niet voor het sterk progressieve karakter ervan) is de volgende formule bekend voor de gemiddelde doorlooptijd (D) (voor een niet-specialistisch intuïtief bewijs: zie Van Dijk (4)).

A: De gemiddelde patiëntenvraag (per week)
B: De gemiddelde behandelduur per patiënt (in weken)
C: De capaciteit ofwel het maximaal mogelijke aantal behandelingen (per week; dit komt overeen met het aantal fte’s gedeeld door de gemiddelde behandelduur)
D: Gemiddelde doorlooptijd (wachttijd plus behandeltijd; in weken)
(Hierbij geldt als voorwaarde dat AB/C < 1)

Voor het voorbeeld geldt: A = 0,9; B = 1 en C = 1. De gemiddelde doorlooptijd bedraagt in dat geval 1/(1-0,9) –1 + 1 = 10 weken. Met andere woorden: als de capaciteit één fte specialist is, bedraagt de gemiddelde doorlooptijd 10 weken per patiënt.

Wordt de capaciteit uitgebreid met 0,1 fte-specialist dan wordt de gemiddelde doorlooptijd: {1/(1,1-0,9) – 1/1,1} + 1 = 5,1 weken.

De gemiddelde wachttijd (W) is de doorlooptijd minus de behandelduur, dus W = D-B, en bedraagt voor het voorbeeld 10 - 1 = 9 weken en als de capaciteit wordt vergroot tot 1,1 fte specialist: 4,1 weken.

Een tweede factor die de wachttijd beïnvloedt, is variabiliteit.(3) Het reduceren hiervan kan de wachttijd verminderen, zelfs zonder de capaciteit te verhogen. Deeltijdwerken biedt hiervoor diverse mogelijkheden.

Zo kan worden gedacht aan een flexibele inzet van specialistencapaciteit, zoals met min-maxcontracten of losse uren. Hierdoor kunnen op weekbasis pieken of onvoorzien lange OK-dagen beter worden opgevangen (zie scenario 1 op blz. 411).

Een andere mogelijkheid is dat patiënten door een pool van deeltijdspecialisten worden gezien. Met de wachttijdtheorie kan worden aangetoond dat vier halftime specialisten met één gemeenschappelijke wachtlijst in plaats van twee fulltime specialisten met twee gescheiden wachtlijsten een aanzienlijke wachtlijstreductie opleveren (in theorie bijna 50%). Consequentie van de aanpak waarbij vier deeltijdspecialisten gezamenlijk een wachtlijst wegwerken, is wel dat de arts-patiëntrelatie niet langer uniek is (zie scenario 2).

Een derde illustratie wordt gegeven door het volgende voorbeeld.

Veronderstel een vraag naar consulten door een specialist, per week van 40 uur bestaand uit:

 -  50 patiënten van type 1, die 20 minuten tijd vragen van de specialist.

 -  5 patiënten van type 2, die 200 minuten tijd van de specialist vragen.

Voor deze behoefte zijn verschillende fte-schema’s mogelijk. Een ‘standaard’-situatie met één fulltime specialist (situatie 1) of bijvoorbeeld een schema met twee halftime specialisten (situatie 2) waarbij elke parttimer zich uitsluitend richt op één type patiënt (figuur 2).

Op grond van wachttijdberekeningen blijkt de gemiddelde wachttijd in situatie 1 ruim 2 uur te zijn. In situatie 2 (twee deeltijdspecialisten) is de gemiddelde wachttijd gereduceerd tot 1,5 uur en voor type 1-patiënten, de ruime meerderheid, zelfs tot onder 1 uur.

De reden voor dit resultaat is gelegen in de sterke variabiliteit in behandeltijden die door de differentiatie in de deeltijdsituatie voor elk van de deeltijdspecialisten volledig is verdwenen.

Uiteraard waren deze resultaten ook met een fulltime specialist te realiseren, maar de aanwezigheid van specialisten in deeltijd maakt dergelijke scenario’s natuurlijker.

Samenvattend kan worden gesteld dat op basis van inzichten uit de wachttijdtheorie (zie

hieronder cursief

) deeltijdwerken goede mogelijkheden biedt om de doorlooptijden te beperken.

Een hoge bezettingsgraad kan leiden tot onevenredig lange doorlooptijden

. Een beperkte uitbreiding van capaciteit in deeltijdwerk (halftijds, contracturen, dagdelen) biedt in dergelijke situaties al een significante verbetering.

Fluctuaties in zowel de vraag als het gerealiseerde aantal ingrepen beïnvloeden in sterke mate de doorlooptijden

. Door deeltijdwerken kunnen dergelijke fluctuaties worden teruggedrongen.

Scenario’s
Om effecten van deeltijdwerken te berekenen, zijn analytische methoden niet toereikend. Daarom gebruiken we een simulatiemodel. Er is een simulatiemodel ontwikkeld voor een afdeling van het AZG.3 Dit model bootst zeer realistisch het proces voor electieve patiënten na. In een kort tijdsbestek worden hiermee effecten nagebootst en gekwantificeerd. Uiteindelijke resultaten zijn gemiddelden van vijf nagebootste jaren, met de daarbij horende statistische betrouwbaarheden.

Voor het AZG zijn tien scenario’s opgesteld. Deze zijn ontwikkeld op basis van de eerder genoemde inzichten uit de wachttijdtheorie, in nauwe samenwerking met een projectgroep waarin betrokkenen uit de dagelijkse ziekenhuispraktijk, de logistieke organisatie en het bestuur zitting hadden.
De resultaten zijn vergeleken met de huidige situatie in het AZG (het referentiemodel). Hieronder belichten we drie van de tien scenario’s. De eerste twee demonstreren de invloed van variabiliteit in planning, de derde van capaciteit.

Scenario 1: Flexibele operatietijden

In dit scenario wordt geen capaciteit toegevoegd. Operaties worden altijd op de geplande dag uitgevoerd, waarbij de methode van plannen gelijk is aan het referentiemodel. Patiënten worden niet afgezegd als het programma uitloopt. Dit kan bijvoorbeeld door in de middag een specialist met een losse uurbasis in te zetten.

Scenario 2: Flexibele patiënt-specialistrelatie

In het tweede scenario wordt eveneens geen capaciteit toegevoegd. Een patiënt heeft echter niet langer gedurende het hele proces per definitie met dezelfde specialist te maken. Een patiënt wordt geholpen door een specialist die beschikbaar is en over de vereiste kwalificaties beschikt. Hierdoor kan een OK-dag van een specialist bijvoorbeeld worden ingeruild voor twee halve dagen van verschillende specialisten. Het plannen wordt hiermee gedifferentieerd en biedt meer mogelijkheden.

Scenario 3: Extra specialist poliklinisch spreekuur

In het derde scenario wordt op de plek in het proces waar de werklast het grootst was extra capaciteit toegevoegd. In dit geval een specialist in deeltijd die uitsluitend voor een totaal aantal uren één dag in de week op de polikliniek werkt.

In geen van de drie scenario’s is het aantal ingrepen toegenomen (zie figuur 3). De doorstroming van de patiënten en de doorlooptijd daarentegen zijn aanzienlijk verbeterd door inzet van deeltijdwerk.

prof. dr. Nico M. van Dijk,

Universiteit van Amsterdam/Incontrol Enterprise Dynamics

mw. Linda C. Heemskerk,

Stichting voor Economisch Onderzoek der Universiteit van Amsterdam (SEO)

dr. Ron L. Diercks,

chef de clinique Orthopedie, Academisch Ziekenhuis Groningen

dr. Maarten P.H.M. Andriessen,

directeur Zorgfaciliteiten, Academisch Ziekenhuis Groningen

Correspondentieadres: Mw. L.C. Heemskerk; e-mail:

lindah@seo.fee.uva.nl

Dit artikel berust op bevindingen in het kader van een door ZonMw ondersteund project.

SAMENVATTING

-  Binnen de cultuur van medische specialismen bestaat veel weerstand tegen deeltijdwerken, voornamelijk op culturele en kwalitatieve gronden.

-  Met inzichten uit de wachttijdtheorie en een simulatiemodel worden de effecten van deeltijdwerken kwantitatief geobjectiveerd.

-  Door deeltijdwerken blijkt een verkorting van doorlooptijden en wachtlijsten mogelijk, zonder uitbreiding van capaciteit.

 - Aangepaste hoeveelheden deeltijdcapaciteit kunnen een onevenredig grote positieve bijdrage leveren aan de prestaties.

- Deeltijdwerken door medisch specialisten kan een uitstekend middel zijn om fluctuaties in capaciteiten, vraag en aanbod op te vangen.

Referenties

1.

Heiligers PJM. Werken in deeltijd - Slechts weinig specialisten kiezen de beste variant, Medisch Contact 2001, 56; (47): 1739-41. 

2.

Heiligers PJM, Hingstman L, Marree JTC. Inventarisatie deeltijd werken onder artsen, Utrecht: NIVEL, 1997. 

3.

Van Dijk NM, Heemskerk LC et al. Heersen over de golven. Het verkorten van wachtlijsten met wachttijdtheorie en simulatie. Medisch Contact 2004; 59 (11) p. 406-8. 

4.

Van Dijk NM. To Wait or Not to Wait: That is the Question. Chance 1997; 10 (1) 26-30.