Einde INR-controle komt naderbij

Patiënten met atriumfibrilleren die apixaban gebruiken, lopen minder risico op een CVA of systemische thrombo-embolische complicaties dan warfarinegebruikers. Dit staat in een artikel van Christopher Granger e.a. dat op 28 augustus in NEJM is gepubliceerd. Voordeel van apixaban is dat de INR-waarde niet meer gecontroleerd hoeft te worden.

De onderzoekers hebben een gerandomiseerde dubbelblinde studie opgezet waaraan ruim 18.000 patiënten met atriumfibrilleren deelnamen. Zij werden willekeurig ingedeeld in de warfarine- of de apixabangroep en hadden een international normalized ratio (INR) tussen de 2,0 en 3,0 als streefwaarde.

CVA’s en systemische embolieën kwamen in de apixaban- en warfarinegroep respectievelijk 1,3 procent en 1,6 procent per jaar voor. Het resultaat is significant in het voordeel van apixaban. Significant waren ook de resultaten bij apixaban- respectievelijk warfarinegebruikers voor wat betreft grote bloedingen (2,1% vs. 3,1% per jaar), mortaliteit (3,5% vs. 3,9% per jaar), hemorragisch CVA (0,2% vs. 0,5% per jaar) en ischemisch CVA (1,0% vs. 1,1% per jaar). Deze bevindingen zijn gebaseerd op een test die aantoonde dat apixaban in ieder geval niet slechter is dan warfarine.

Tot een soortgelijke conclusie komen Manesh Patel e.a. die ook het gebruik van een factor Xa-remmer, ditmaal rivaroxaban (Xarelto), onderzochten, in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek bij ruim 14.000 patiënten. Zij publiceerden op 10 augustus in NEJM dat rivaroxaban niet slechter is dan warfarine bij nonvalvulair boezemfibrilleren (respectievelijk 1,7% vs. 2,2% per jaar) bij eenzelfde primaire uitkomst als Granger e.a. Rivaroxaban en apixaban behoren tot de factor Xa-remmers die direct het ontstaan van trombine en daarmee de vorming van fibrine uit fibrinogeen verhinderen. In tegenstelling tot warfarine hoeft met het gebruik van de relatief nieuwe factor Xa-remmers, de INR niet meer gecontroleerd te worden.

De resultaten zijn echter niet klakkeloos te vertalen naar de Nederlandse situatie. In ons land controleert de trombosedienst de INR-waarde en wordt warfarine niet gebruikt. Gebruikelijk zijn fenprocoumon en acenocoumarol die respectievelijk een veel langere en een veel kortere halfwaardetijd hebben.
Helaas zijn – zoals Koos Brouwers e.a. vorig jaar in Medisch Contact schreven (MC 22/2010: 1016) – de nieuwe orale anticoagulantia ook nog eens fors duurder in het gebruik dan de behandeling met coumarinederivaten inclusief controle bij de trombosedienst.

Shahnaaz Dostmohamed

Artikelen:
doi: 10.1056/NEJMoa1107039 en 10.1056/NEJMoa1009638

• Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation 
• Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation

Het MC-artikel:

• Nieuwe antistollingsmiddelen
• Meer nieuws