Effectieve hulp aan somatiserende patiënten

Begrip voor onbegrepen klachten

Van alle patiënten die het spreekuur van de huisarts bezoeken, heeft één op de drie een somatisatieklacht. Dit zijn goedaardige, vervelende gezondheidsklachten met een gunstige prognose. Een aantal van deze somatisatieklachten neemt ziekelijke vormen aan, wordt chronisch en is niet meer te genezen.

Diagnose

Onbegrepen lichamelijke klachten, somatisatieklachten of modeziekten manifesteren zich met verschillende somatische patronen. Vrijwel elk specialisme kent zijn eigen functioneel somatisch syndroom.

De overlappende gemeenschappelijke basis van diffuse, niet-specifieke klachten wijst op een gemeenschappelijke conditie. Zowel centraal vegetatieve klachten als vermoeidheid, slaapproblemen, hoofdpijn, gastro-intestinale klachten en duizeligheid, als klachten van de axiale houdingsmusculatuur in nek en rug wijzen op een disfunctie van het centraal zenuwstelsel en met name op een disfunctie van de schakel tussen lichaam en geest: het limbisch systeem.

Drie basale factoren bepalen de disfunctie van het limbisch systeem: predisponerende, uitlokkende en instandhoudende factoren. Predisponerende factoren zijn genetisch, familiair-opvoedkundig of vroegpsychotraumatisch (incest) van aard. Uitlokkende factoren zijn actuele triggers die in het limbisch systeem een disfunctie bewerkstelligen, zoals een trauma, een infectie, een krenking, of een overbelasting. Instandhoudende factoren behelzen de denkbeelden, de instelling, het geloof of de overtuiging, alsmede de culturele factoren. Het zijn vooral de instandhoudende factoren die we kunnen beïnvloeden. Eén van de cultureel instand- houdende factoren is de substraatloze pseudo-diagnose. Deze diagnose, die berust op een substraat, is de medische conditie pur sang die voorafgaat aan behandeling en onderzoek. ‘Substraatloze diagnose’ is echter een loos woord, een lege conditie. Het suggereert iets dat er niet is en dat niet kan worden waargemaakt.

Medici worden geacht klachten om te zetten in diagnosen en zo maken we vele substraatloze pseudo-diagnosen, zoals fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom en postwhiplash-syndroom. De cultuur van pseudo-diagnosen keert zich tegen zichzelf. Deze kan negatief gaan werken in het limbisch systeem en daarmee een factor worden die de opwaartse druk naar de WAO en de productie van onbegrepen lichamelijke klachten instandhoudt.

Er zijn drie opties voor het omgaan met pseudo-diagnosen: verwijderen, gedogen, of een probleemanalyse geven. Verwijderen betekent terugverwijzen door de tweede lijn naar de huisarts. Veel specialisten doen dit ook: bij geen substraat terug naar de huisarts. Bij gedogen krijgen patiënten een pseudo-diagnose en blijven zo als een corpus alienum binnen het medisch denkmodel. Omdat deze patiënten anders en beter geholpen dienen te worden, zou moeten worden gekozen voor het geven van een probleemanalyse. Dit impliceert het beschrijven van een klacht in een context, in de wetenschap dat een limbische disfunctie op de achtergrond speelt. Hierbij wordt geen pseudo-diagnose gegeven.

Eigen verantwoordelijkheid

Bij de WAO-keuring en de beroepsprocedure richt men zich op klachten als rechtstreeks gevolg van ziekte c.q. substraat. Dit betreft doorgaans een kleine groep mensen. In de praktijk gaat het veelal om patiënten met klachtenbeelden zonder substraat, of met een verlopen substraat wanneer de klachten veel langer blijven aanhouden dan de normale termijn van het natuurlijke beloop. Het zou voor alle betrokken partijen verhelderend zijn dit al in het begin van het proces als zodanig te benoemen. Het direct indelen in een substraatgebonden of klachtengebonden categorie maakt dat de tweede groep in een vroeg stadium kan worden onderzocht op de beïnvloedbaarheid van de klachten. Een pseudo-diagnose verhindert het aanspreken op de eigen verantwoordelijkheid dermate dat klachten minder toegankelijk zijn en daardoor uiteindelijk ook minder kunnen worden beïnvloed.

Een vereiste hierbij is dat de beroepsgroep zelf het klachtengedrag zonder substraat niet afdoet als aanstellerij, maar aandacht krijgt voor de eigen denkbeelden van de patiënt.

Substraatloze klachten zijn echt, maar anders echt dan substraatgebonden klachten en behoeven een andere benadering. Omdat het medisch denkmodel hier tekortschiet, zou een vroegtijdige probleemanalyse moeten worden aangeboden die denkbeeld, instelling en belastbaarheid van de patiënt benoemt. Hoe eerder dit proces in gang wordt gezet, des te groter is de kans dat de verantwoordelijkheid aan de patiënt kan worden teruggegeven.

Psychisch

In het algemeen gebruikt men het woord ‘psychisch’ om aan te duiden dat psychosociale factoren een rol spelen bij het instandhouden van de onbegrepen lichamelijke klachten. ‘Psychisch’ is net als ‘stress’ en ‘koorts’ een algemeen woord dat nadere invulling behoeft. Zonder een positieve invulling is het woord ‘psychisch’ tot een negatieve cognitie geworden. Het woord bevat negatieve connotaties als ‘aanstellen’ en ‘inbeelden’. Een modieus equivalent van psychisch is het gezegde ‘tussen de oren’, dat dezelfde bijbetekenissen heeft. Over enige jaren zal de term ‘somatisatie’ eenzelfde lot beschoren zijn. Deze negatieve bijbetekenissen zingen rond in de hoofden van de WAO’ers. Ze voegen een krenking toe aan de bestaande onlustgevoelens. De WAO-uitkering is dan een pleister op de wonde. De term ‘psychisch arbeidsongeschikten’ is dan ook niet gelukkig gekozen.

Neutraler, maar ook niet goed werkzaam is het begrip ‘stress’. In de literatuur wordt stress verbonden met onbegrepen lichamelijke klachten als gemitigeerde vecht- en vluchtreacties, arousal en verhoogde sympathicusactiviteit.

Onbegrepen lichamelijke klachten komen voor in alle soorten en maten. Ze tonen een gedifferentieerd beeld van somatische disfuncties. Ze lijken niet op verzwakte vecht- of vluchtpatronen. Het is dan ook beter het vluchtheuvelbegrip ‘stress’ los te laten.

Limbisch product

Maassen1 geeft in navolging van Ursin2 een limbische sensitisatie aan als oorzaak voor onbegrepen lichamelijke klachten. Een sensitisatie is een neurofysiologisch begrip.  Echter, eenvoudig gezegd zou men bij onbegrepen lichamelijke klachten van een limbische overgevoeligheid kunnen spreken. Wij denken in termen van limbische subsystemen die overgevoelig reageren.

Hypothetisch levert het denken in termen van een limbisch product wellicht meer op. Sensitisatie is zo gezien een verkeerd limbisch product dat zich somatisch manifesteert. Een limbisch product leent zich in principe voor een cognitieve beïnvloeding, daar cognities onderdeel zijn van het product. Een limbisch product bestaat uit een somatisch deel, een gedragsmatig deel, een cognitief en emotioneel deel.

Alle zintuiglijke en viscerale sensaties worden gecodeerd samengebracht met cognitieve en affectieve elementen in samenhang met een bepaalde context of toestand. Cognitieve en affectieve activiteit wordt zo gekoppeld aan de fysiologie. Deze samengestelde gecodeerde activiteit wordt opgeslagen als een ervaring. Omgekeerd zal in bepaalde situaties met bepaalde kenmerken de ervaring c.q. het gecodeerde neurale    programma weer actief worden als een beleving. Een beleving als een herinneringsbeeld met een daaraan verbonden so- matisch gevoel.

Het beeld van onbegrepen lichamelijke klachten is typisch. Het is consistent en samengesteld uit verschillende delen: somatisatie (nekpijn,3 concentratiezwakte, vermoeidheid), gedrag (ziektegedrag, negatief coping-mechanisme), verborgen cognities (ongewenste of onjuiste denkbeelden) en verborgen emoties (negatief affect, zoals angst, onzekerheid, krenking). Het klachtenbeeld is als een negatief herinneringsbeeld met daaraan verbonden somatisch gevoel: de klacht. Wij denken dat er sprake is van wisselende tot continue activiteit van een voorwaardelijk gecodeerd neuraal programma.

Er zijn lichte, vluchtige onbegrepen lichamelijke klachten die net zo snel verdwijnen als ze komen. De meeste onbegrepen lichamelijke klachten gaan vanzelf over. Vluchtige limbische storingen kunnen echter ook overgaan in vaste limbische processen die zichtbaar zijn in stapsgewijs opgebouwde klachtenbeelden. Het is dan ook zaak hier vroeg bij te zijn om verharding te voorkomen.

De limbische disfunctie is te beïnvloeden door flink te zijn of door cognitieve interventie. De klachtenintensiteit neemt door flink te zijn af. Men weet dat en men verwacht dat de patiënt deze instelling zal hanteren om van de klachten af te komen en te kunnen werken. Zich niet op deze wijze willen instellen, wordt ‘aanstellen’ genoemd.

Wij zagen vaak dat flink zijn leidt tot een langdurige klachtengeschiedenis, eerst met episoden van enkelvoudige klachten, later overgaand in een continue klachtenbeeld met toenemende intensiteit en toevoeging van nieuwe klachten. De keuze van flink zijn als probleemoplosser verbruikt de reserves en kan recidieven niet verhinderen. Effectiever lijkt de cognitieve interventie.

We zagen dat door cognitieve interventie op het ongewenste denkbeeld dat de patiënt van zijn klacht heeft, via het cognitieve deel van het limbisch product de klacht loslaat of verzacht. Bijvoorbeeld geruststelling bij spanningshoofdpijn. Het ongewenste denkbeeld ‘hersentumor’ wordt ongedaan gemaakt. De klacht verdwijnt.

We zagen dat het moeilijk maar effectief is (voor degene die het toelaat) klachtenreductie c.q. herstel te bereiken, wanneer een ongewenste instelling (te veel moeten en te veel willen, te flink zijn, passief zijn) ongedaan wordt gemaakt.

Eigen verantwoordelijkheid

De voorbeelden liggen voor het oprapen bij onze patiënten, bij onszelf, bij onze naasten en in de media. Een fraai voorbeeld is het volgende:

Een dertigjarige man werkt keihard aan zijn eigen huis en aan zijn carrière. Na drie jaren druk-druk-druk te zijn geweest, heeft hij de laatste twee maanden last van enige vermoeidheid en de laatste week enige nekpijn. Hij verschijnt op de Eerste Hulp wegens peracuut hevige hoofdpijn met misselijkheid, zonder overgeven. Hij toont geen nekstijfheid, maar wel cervicale hypertonie. Neuro-CT-scan en liquordiagnostiek sluiten een subarachnoïdale bloeding uit. Het klachtenbeeld heeft geen substraat.

De man erkent later dat drukte een rol speelt en neemt na drie jaar zijn eigen verantwoordelijkheid. Hij onthaast en ontspant op tijd. Hoofdpijn, nekpijn, vermoeidheid en druktegevoel zijn verdwenen.

Als mensen steeds op hun tenen moeten lopen, nemen hun limbische reserves af en krijgen zij klachten. Velen lijden aan een emotionele blindheid en kunnen de psychosociale factor niet zien. Zij laten het klachtenbeeld liever strikken door een diagnose dan op zelfonderzoek uit te gaan.

Patiënten hebben vaak verborgen agenda’s en nemen geen eigen verantwoordelijkheid hierin open te zijn.4 Denkbeelden, instelling en zorgen blijven taboe en ongewis. Het is de kunst dit zichtbaar te maken.

Verzekerings- en bedrijfsartsen hebben hun beleid aangepast.5 Ze pleiten voor een proactieve benadering (het bevorderen van herstelgedrag). Ook dit wijst op het belang van de keuze voor een andere, gewenste instelling.

Door de klachten als geldig en echt te accepteren, zouden artsen in de antwoorden van de patiënt kunnen aflezen hoe diens instelling is en hem op diens keuze behoren aan te spreken. <<

Wij danken S. Knepper, verzekeringsarts LISV, en T. van Genderen, bedrijfsarts Arbo Ned, voor hun opbouwend commentaar.

M.M. Klaver,

neuroloog

J.C. Baart,

neuroloog
Streekziekenhuis Midden-Twente

Correspondentieadres: M.M. Klaver, tel. 074 2475588.

Literatuur
1. Maassen H. De Olifant en de blinde. Medisch Contact 2000; 55: 608-10.  2. Ursin H. Sensitization, somatization and subjective health complaints: a review. In: Spinhoven Ph, Hemert AM van, Hengeveld MW, red. Onverklaarde lichamelijke klachten. Leiden, 1999.  3. Sheather-Reid RB, Cohen ML. Psychophysical evidence for a neuropathic component of chronic neck pain. Pain 1998; 75: 341-7.   4. Barry CA, Bradley CP et al. Patients’ unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ 2000; 320: 1246-50.  5. Knepper S. Van arbeidsverzuim tot arbeidsongeschiktheid; veranderende rol van betrokken artsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 233-8.

SAMENVATTING

l De opwaartse druk in de WAO en de toenemende onbegrepen lichamelijke klachten hebben een gemeenschappelijke basis.

l Veel WAO’ers hebben onbegrepen lichamelijke klachten. Deze klachten berusten op een limbische disfunctie met heterogene somatische expressie. De disfunctie is neurologisch van aard, de klachten zijn somatisch.

l De oorzaak van de disfunctie berust op onbewuste psychosociale factoren (negatieve emoties en passieve instelling).

l De behandeling bestaat uit het bewust maken en veranderen van deze factoren. Hiermee kan iets worden gedaan aan de opwaartse druk naar de WAO en aan de onbegrepen lichamelijke klachten.