Eduard de Jutter

In een brief aan de voorzitter van het CTG (‘Geachte heer Scheerder, beste Rob’), schrijft de nieuwe minister van VWS, dr. Eduard J. Bomhoff: (...) ‘acht ik het van belang dat per 1 januari de bekostiging van ziekenhuizen, medisch specialisten en zelfstandige behandelcentra wordt aangepast. Het gaat hier om een samenhangend pakket van maatregelen, enerzijds gericht op het versterken van het prestatiegerichte karakter van de bekostiging en anderzijds op het verruimen van de mogelijkheden om lokaal tot maatwerkafspraken te komen.’

Hoe de minister dat denkt te realiseren vertelt hij op 9 september de toehoorders van zijn roadshow in

Limburg en Groningen: ‘Zo krijg je verhalen in de wereld over medisch specialisten die te weinig uren maken maar wel dubbel declareren. Het zou voor de medisch specialisten toch prettig zijn als we die verhalen uit de wereld kunnen helpen.’ Het zal je baas maar wezen die zo’n suggestie uitvent. Sinds wanneer zijn ministers er om losse flodders af te schieten?

In diezelfde brief levert Bomhoff de cijfers bij zijn verhaal. Hij berekent het verschil tussen de lumpsum en de werkelijk gedeclareerde tarieven: 250 miljoen euro. Dat bedrag bestaat uit twee elementen: prijsvrijwaring en volumevrijwaring. De middelen die nu beschikbaar zijn voor prijsvrijwaring, kunnen in het systeem van de nieuwe lokale initiatieven blijven. De middelen die zijn gekoppeld aan de volumevrijwaring, eist de minister op. De medisch specialist kan zijn eigen geld terugverdienen door nieuwe productie te leveren.

Redelijk? Een sigaar uit eigen doos? Of gewoon diefstal?

Het huidige honoreringssysteem dateert van 1995. De lokale initiatieven zijn de opvolger van het Vijf Partijen Akkoord uit 1989, dat leidde tot een rampzalige spiraal van budgetoverschrijdingen en tariefkortingen. Vanaf 1995 werd de som van de honoraria van de medisch specialisten aan de ziekenhuizen als lumpsum toegekend. De productie die de medisch specialisten voor deze lumpsum moesten leveren, werd ingevuld door een weging aan te brengen in de ‘voordeurparameters’ (eerste polikliniekbezoeken, opnamen, dagopnamen), gebaseerd op de historische omzet (veelal 1994). De overheid stelde een uniforme limiet aan de groei, gelijk aan het groeicijfer in het Jaaroverzicht Zorg (nu de Zorgnota). Van 1995 tot 2001 werd het erkende aantal specialistenplaatsen bevroren. Uitbreiding van het aantal plaatsen leverde géén extra budget op.
Waardoor is nu het verschil van 250 miljoen euro (zo’n 40.000 euro per medisch specialist in het vrij beroep) ontstaan? Gewoon, doordat de gedeclareerde omzet 250 miljoen euro is achtergebleven bij de inkomsten uit de lumpsum. Deels als gevolg van prijsverlagingen opgelegd door het CTG en bedoeld om onwelwillende specialisten naar het nieuwe systeem te drijven. Deels door een veronderstelde afvlakking van de volumegroei.

Over de (ir)rationaliteit van prijsverlagingen, opgelegd door het CTG, wil ik het nu niet hebben. De minister handhaaft immers in zijn voorstel de prijsvrijwaring. Aan de orde is de (on)terechtheid van de volumevrijwaring.
Ik ben niet op voorhand onder de indruk van onderzoeksgegevens die zouden uitwijzen dat de productie per specialist in patiënteenheden al jaren onder druk staat. De minister verwijst in zijn brief naar Prismant, ZN en het CTG. Ik weet uit mijn eigen praktijk en uit mijn lange ervaring in het ziekenhuis dat werken met een lumpsum ertoe leidt dat niet elke handeling minutieus wordt gedeclareerd, zeker niet als het CTG er nog geen nummertje voor heeft bedacht of de zorgverzekeraar moeilijk doet. Soms is een patiënt sneller geholpen dan een verzekeraar is bevredigd.

Daarnaast zijn vanaf 1 januari 1997 vele verrichtingen verdwenen in de ‘kaart’. Maar er is meer: de inhoud van de voordeurparameters is veranderd. Er wordt selectiever omgegaan met opnamen die steeds korter duren. Het aantal dagopnamen is toegenomen en er is veel meer polibezoek. Daarmee zijn inhoud en kwaliteit van de zorg veranderd zonder dat dit in de parameters zichtbaar wordt. Ook de wijze van werken is in acht jaar sterk veranderd: er is sneller en meer intercollegiaal overleg, ten dienste van een betere kwaliteit. Maar in de productiecijfers telt slechts één behandelend specialist, terwijl er velen rond het bed staan. De nascholing is gestructureerder, juist om meer kwaliteit te kunnen leveren. Opnieuw een tijdsbeslag dat niet terugkomt in de parameters.

De minister erkent ook dat een deel van de verrichtingen geen vergoeding(scode) kent, als hij schrijft: ‘Ik acht het wenselijk dat de relatie tussen de kosten en de budgettaire vergoeding voor de volwassenen IC’s versterkt wordt.’ Daar immers staan veel specialisten rond één bed zonder dat zij hun tijd in rekening mogen brengen.

Conclusie: de minister suggereert op tendentieuze wijze dat medisch specialisten geen prestatie leveren voor hun geld. Vaker kunnen zij hun prestatie niet declareren! Omdat de overheid het systeem liet verslonzen. Geen gering verwijt. Behoorlijk bestuur vergt bovendien dat verstrekte garanties niet eenzijdig worden gestaakt.

Ik begrijp dat de minister op zoek is naar geld. Zelfs naar ons geld. Vriend Hoogervorst is weinig scheutig. Maar mocht er iets aanspoelen, laat hij dan niet vergeten dat hij ons nog de kosten verschuldigd is van de arbeidsongeschiktheidsverzekering.