De zorg is geen handelsproduct

Aanscherping medische code noodzakelijk

De commercialisering van de zorg zal kwalijke gevolgen hebben voor onze meest kwetsbare patiënten. Hoog tijd dat de medische beroepsgroep de zorgverzekeraars en de verantwoordelijke beleidsmakers ‘terug-fluit’.  

De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) is voornemens keihard op te treden tegen proto-collering in de geneeskunde. Vooral de concurrentievervalsing bij de behandeling van maligniteiten is haar een doorn in het oog. In strijd met de Brusselse regelgeving worden door gezondheidszorg-kartels verregaande afspraken gemaakt over de behandeling van kanker. Zo is onder meer sprake van het uitsluiten van sommige hulpverleners (bijvoorbeeld chirur-gen) en het concentreren van activiteiten bij bepaalde zorgverleningkartels. Daarbij wordt voorbijgegaan aan het beginsel dat medische handelingen een consumptie-artikel zijn als alle andere. Consumenten hebben op die manier met name onvoldoende mogelijkheden om een effectievere zorg in te kopen, als zij daarvoor meer financiële middelen overhebben. In strijd met het zelfbestemmingsprincipe leeft bij sommige Nederlandse zorgverleners nog het solidariteitsbeginsel dat minder gefortuneerde Europeanen in aanmerking zouden komen voor een even effectieve behandeling als succesvoller individuen. Bovendien is het wenselijk dat de mortaliteit hoger is bij categorieën mensen die minder bijdragen aan de economie.

Bovenstaand bericht is weliswaar verzonnen, maar helaas niet denkbeeldig. Op dit moment treedt de NMa al op tegen openbare apotheken vanwege onderlinge afspraken die concurrentievervalsend zouden zijn. Ook de mogelijkheid van gezamenlijke afspraken van apothekers met zorgverzekeraars wordt door de NMa nauwlettend in de gaten gehouden.

De handel in geneesmiddelen heeft altijd wel een aparte positie ingenomen binnen de geneeskunde. Farmacie en handel zijn immers nauw met elkaar verbonden. Nieuw is dat niet alleen de handel in geneesmiddelen maar ook allerlei andere vormen van farmaceutische dienstverlening meer en meer als een ‘gewoon’ commercieel product worden beschouwd. Naar het zich laat aanzien gaat dit ook voor andere takken van de geneeskunde gelden.

De aanzet tot het bevorderen van concurrentie in de zorg is vertaald in het bevorderen van de commercialisering van de medische zorgverlening. Het hangt samen met de ontwikkelingen in het kader van de eenwording van Europa en wordt door de Nederlandse overheid dan ook krachtig gestimuleerd. Ik wil een waarschuwing afgeven voor de grote negatieve gevolgen die dit kan hebben voor de kwaliteit van de medische zorg aan onze meest kwetsbare patiënten: mensen met een chronische psychiatrische aandoening en een groot deel van de bejaarden.

Fundamenteel verschil

Is medische zorg te beschouwen als een gewoon product? Is er sprake van een fundamenteel verschil tussen de activiteiten van bijvoorbeeld een accountant en die van een dokter? Ja, dat verschil bestaat. Goede dokters beschouwen zichzelf gehouden aan het ethisch adagium ‘Het belang van mijn patiënt komt op de eerste plaats’. Dit is geen zweverig idealisme, maar het fundament van de geneeskunde en ook als zodanig vastgelegd in de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Als een patiënt aan de zorg van een medicus wordt toevertrouwd, moet hij of zij erop kunnen rekenen dat deze zich voor hem inzet. 

In de commerciële wereld geldt slechts één adagium: handel is handel. De cliënt is er zelf verantwoordelijk voor of hij al of niet een kat in de zak koopt. Oplichterij is weliswaar niet netjes en er gelden wel zekere garantiebepalingen, maar er is veel geoorloofd. Als aanvullend probleem geldt dat de vrije handel wordt geteisterd door veel malafide handelaren en corrupte overheidscontroleurs, waardoor het risico van een kat in de zak niet denkbeeldig is.

In sommige (toekomstige) landen van de Europese Unie is bijna een kwart van de handel in handen van de georganiseerde misdaad. En we moeten ons afvragen of het percentage in Nederland wel zoveel lager ligt en blijft liggen. Als dit ook voor medische zorgverlening gaat gelden, is de ellende niet te overzien.

Dief en diefjesmaat

Zelfs als er helemaal geen sprake is van kwade bedoelingen, dan nog moet worden gevreesd voor het niet dienen van het belang van de patiënt. Een belangrijk aspect van de handel in diensten en goederen is het manipuleren van de markt.

Succesvolle handel bestaat bij de gratie van het creëren van markten.

Op dit moment leeft in de (geestelijke) gezondheidszorg al sterk het beginsel van het vraaggericht werken. De volgende stap is om deze vraag zo goed mogelijk te beïnvloeden. Immers, op het moment dat medische zorg een gewoon handelsproduct is geworden, zal het ook op gewone wijze aan de man worden gebracht. Dit komt erop neer dat veel energie wordt gestoken in het bevorderen van onnodige en soms zelfs ongewenste ingrepen of behandelingen alleen omdat die commercieel interessant zijn.

Zogenaamd mondige patiënten zullen door slimme manipulatie tot zorgvragen komen, waar nu nog niemand behoefte aan heeft. Tot nu toe is het hoofdargument hierbij steeds dat de consument het zelf betaalt. Gedeeltelijk zal dit ook rechtstreeks gebeuren, sommige verrichtingen moeten uit eigen zak worden betaald. Maar vrijwel zeker zullen ook de zorgverzekeraars hierop van harte inspelen.

Nu al kunnen we ons groen en geel ergeren aan het vergoedingengedrag en de reclamecampagnes van bepaalde zorgverzekeraars. Het bontst maakt VGZ het, die zich verlaagt tot het werken met cadeaubonnen om verzekerden te bewegen een andere farmaceutische zorgaanbieder te kiezen. Toevallig is dit alternatief een dochter van een bedrijf dat in het nieuws is in verband met fraude en grenzeloze zelfverrijkingpraktijken. Dief en diefjesmaat zegt het spreekwoord daarover.

Toplaag

Een belangrijk probleem van de geschetste ontwikkelingen is dat zij worden geïnitieerd en gedragen door de toplaag van de bevolking. Goed opgeleide en ondernemende jonge mensen hebben behoefte aan keuzevrijheid en bevrediging van hun mogelijkheden tot zelfbestemming. Deze mensen hebben baat bij bloei van de handel. Zij vormen het hogere ambtenarencorps van de landelijke, provinciale en gemeentelijke overheid. Zij bestemmen ook de politieke ontwikkelingen als politicus of lobbyist. En zij bekleden de beleidsfuncties bij zorgverzekeraars en zorginstellingen.

Helaas bestaat er ook een grote groep mensen die niet zo handig en ondernemend is. Veel mensen lopen schade op als zij worden gedwongen hun eigen boontjes te doppen en een prijs te betalen voor gemaakte fouten. Bovendien zijn er veel mensen die door hun hoge leeftijd, hun ziekte of handicap niet goed voor zichzelf kunnen opkomen.

Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen die zijn gehandicapt door een chronische psychiatrische ziekte. Deze mensen hebben wel wat anders aan hun hoofd dan achter van alles en nog wat aan te lopen. Vaak worden belangrijke ziekten en gebreken zelfs niet door henzelf bespeurd. Zij realiseren zich vaak in het geheel niet dat zij bepaalde zorg nodig hebben.

Van een voortzetting van de commercialisering van de medische zorg kan deze laatstgenoemde groep patiënten gemakkelijk de dupe worden. Ik wil krachtig bepleiten om hiertegen in het geweer te komen. Het valt te betwijfelen dat het noodzakelijke normbesef spontaan opkomt bij de krachten die de gang van zaken binnen een gecommercialiseerde medische zorg zullen bepalen. Dit is dan ook een belangrijke taak van individuele dokters en medische beroepsverenigingen.

Op sociaal en politiek gebied zullen we stelling moeten nemen tegen het primaat van de handel. Op medisch-beleidsmatig terrein moet een zeker normbesef aan zorgverzekeraars en overheidsinstanties worden opgedrongen. Op medisch-inhoudelijk gebied is vooral het aanscherpen van de medische code nodig. Primere no nocere betekent ook het niet meedoen aan de hierbeschreven ontwikkeling. Niet in de dagelijkse praktijk, niet als werknemer van een gezondheidszorginstantie en zeker niet als arts in dienst van overheid, bedrijf of zorgverzekeraar.

prof. dr. Anton J.M. Loonen,
arts/klinisch farmacoloog, hoogleraar farmacotherapie bij psychiatrische patiënten

Correspondentieadres: DeltaBouman Psychiatrisch Zieken-huis, Postbus 800, 3170 DZ Poortugaal, telefoon: 010 503 1396, fax: 010 503 1641, e-mail:

Anton.Loonen@DeltaBouman.nl

.