De prijs van EBM
1 reactieAnton Loonen (MC 26/2009: 1170) redeneert dat EBM beperkingen heeft en dat het daarom nuttig is om tijdig afstand te nemen van de EBM-principes. Als alternatief stelt hij voor om te kiezen voor theoretische inzichten over pathogenese.
Behalve EBM moeten ook richtlijnen het ontgelden, met name omdat ze soms klakkeloos worden toegepast. Richtlijnen komen veelal voort uit wetenschappelijke verenigingen. Deskundigen binnen de vereniging wordt gevraagd na te gaan welk bewijs er voor een klinisch probleem is (gegradeerd naar bewijskracht). Voor zover er geen bewijs is, volgt een advies waarvan wordt aangegeven dat het een advies is dat voortkomt uit ervaring en inzicht van deze deskundigen. Vervolgens wordt de richtlijn aan de beroepsgroep voorgelegd en na amendementen volgt goedkeuring. Afwijken van een richtlijn vraagt mijns inziens om een blauwe sirene.
Afstand nemen van EBM betekent afstand nemen van klinisch handelen gebaseerd op bewijzen. Over de pathogenetische inzichten als leidraad voor ons handelen is veel op te merken. Gerandomiseerde trials beogen onder andere om concepten over ziekte en de werking van medicijnen te testen en fungeren als lakmoesproef voor de juistheid van veronderstellingen. Recente voorbeelden die de noodzaak van trials onderstrepen en pathogenese verdringen als basis voor ons handelen, zijn het falen van een HDL-verhogend middel en het falen van een combinatie van een statine en een cholesterol-uptake-remmer. Beide studies zijn gebaseerd op solide pathogenetische inzichten.
Natuurlijk kennen ook trials hun beperkingen en blijven patiëntenobservaties van onschatbare waarde.
Ik stel voor om EBM (en het gebruik van richtlijnen) als een uitgangspunt voor ons handelen te handhaven. EBM loslaten betekent dat iedere Jomanda gelijk heeft. Dat in delen van het medisch-farmacologisch onderzoek tekortkomingen bestaan, betekent niet dat de principes, die de verankering van onze besluiten zijn, moeten worden losgelaten.
Klakkeloos toepassen is in de geneeskunde nooit een optie, maar badwater, bad en kind weggooien is wel erg drastisch.
Rotterdam, juni 2009
Jan van Saase, opleider interne geneeskunde, Erasmus MC
Referenties
1.Kastelein JJ, et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia New Eng J Med 2008;358:1431-43
2. Kastelein JJ, et al. Effect of torcetrapid on carotid atherosclerosis in familial hypercholesterolemia New Eng J Med 2007;356:1620-30
A.J.M. Loonen
, 'S-HERTOGENBOSCH
De essentie van mijn kritiek is dat de gebruikte evidentie vaak niet deugt en daarom beter niet het uitgangspunt kan zijn van het klinische handelen. Toepassen van een richtlijn die is gebaseerd op onjuiste of niet-toepasselijke informatie, moet mijn...s inziens juist 'om een blauwe sirene vragen.' Het medische handelen kan dan gemakkelijk schadelijk zijn en dat is (mijns inziens) moeilijk verdedigbaar. De vrees dat rekening houden met de beperkingen van de huidige werkwijze betekent dat iedere Jomanda opeens gelijk heeft, deel ik volstrekt niet. Kritisch kijken naar het eigen handelen is mijns inziens een van de belangrijkste verschillen tussen de reguliere en de alternatieve geneeskunde. Laten wij dat vast proberen te houden.