Causaliteit in de rechtspraak

Artsen staat een onmogelijke bewijslast te wachten

Vroeger kon schade juridisch alleen op een ander worden verhaald als er sprake was van schuld. Tegenwoordig is het echter al voldoende als schade het gevolg kan zijn van een bepaald handelen of nalaten daarvan. Artsen en instellingen kunnen hierdoor in een moeilijk parket komen.

Causaliteit is te definiëren als: de wetmatige samenhang tussen oorzaak en gevolg. Denken in oorzaak en gevolg is voor iedere arts een kernbeginsel. De praktiserend arts ontleent er voor een belangrijk deel zijn behandelingsaanpak aan, voor de medisch-wetenschappelijk onderzoeker vormt het een uitdaging om te zoeken naar het mechanisme dat ten grondslag ligt aan een verschijnsel of aan een bepaalde ziekte.
Als de praktiserend arts echter terechtkomt in de juridische wereld is het vaak een onthutsende ervaring dat causaliteit een andere reikwijdte kan hebben dan in het maatschappelijk verkeer en in de beroepsuitoefening. Causaliteit kan dan inhouden: schade als een hoogst onwaarschijnlijk gevolg voor rekening van degene die ‘onrechtmatig’ handelde.

Ontwikkelingen

De op causaliteit van toepassing zijnde grondregel binnen ons geldend recht was vroeger eenvoudig gesteld: in beginsel draagt eenieder zijn eigen schade, tenzij

- en dit vormt de uitzondering - er bijzondere redenen zijn om de schade naar een medeburger of de gemeenschap te verplaatsen. Wil iemand schade verhalen op een ander dan is het zijn opdracht te bewijzen dat er daadwerkelijk schade is en dat de ander een plicht heeft tot schadevergoeding. In de praktijk berust de plicht tot schadevergoeding op twee belangrijke gronden, te weten een wanprestatie of een onrechtmatige daad. Een onrechtmatige daad kan worden gezien als het overtreden van een wettelijke gedragsnorm.

De grondslag voor schadeplichtigheid was alleszins duidelijk: als de schade aan de ander kon worden toegerekend door schuld, dan kon de schade op die ander worden afgewenteld. Aldus was er geen aansprakelijkheid zonder schuld.

Geleidelijk aan werd dit beginsel ter discussie gesteld binnen de juridische wereld. In de moderne tijd lijkt het niet juist dat iemand met schade blijft zitten terwijl de schuldvraag discutabel is.

In de rechtswetenschap kwamen theorieën tot stand die een fundament vormden voor het leerstuk aansprakelijkheid zonder schuld.

Dan blijft nog over de causaliteit. Met betrekking tot dit punt is er in de afgelopen jaren een belangrijke ontwikkeling gaande door uitspraken van de Hoge Raad. De consequenties zijn van groot belang voor de medische praktijk. De kern is: als er in een zaak wordt beslist dat er sprake is van een onrechtmatige gedraging  of een wanprestatie, dan is als er sprake is van de schending van een ‘veiligheidsnorm’ het vereiste causale verband gegeven en daarmee de volledige aansprakelijkheid voor de schade. Onder een veiligheidsnorm dient dan te worden verstaan: de norm die bescherming beoogt te bieden tegen de gevaren waarop de norm betrekking heeft. Of, meer in de termen van de Hoge Raad: ‘Veiligheidsnormen strekken naar hun aard ter voorkoming van ongevallen en daaruit voortvloeiend letsel’.

De overweging die de Hoge Raad hanteerde, luidt:

‘Indien door een als onrechtmatige daad of wanprestatie aan te merken gedraging een risico terzake van het ontstaan van schade in het leven is geroepen en dit risico zich vervolgens verwezenlijkt, is daarmee het causaal verband tussen die gedraging en de aldus  ontstane schade in beginsel gegeven. Het is aan degene die op grond van die gedraging wordt aangesproken, om te stellen en te bewijzen dat die schade ook zonder die gedraging zou zijn ontstaan.’

In het hieronder weergegeven spraakmakende Sint-Willibrord-arrest

heeft de Hoge Raad iedere onzekerheid omtrent dit beginsel weggenomen. 

St. Willibrord-arrest

Een patiënt die op vrijwillige basis is opgenomen in psychiatrisch centrum Sint Willibrord, meldt zich op de avond vóór zijn ontslag (hij verblijft dan reeds buiten de instelling in een hotel) in beschonken, onrustige en angstige toestand bij het centrum en spreekt met het verpleegkundig nachthoofd en twee andere verpleegkundigen. De patiënt geeft aan, terug te willen naar zijn hotel. Nadat de verpleegkundigen hebben gecontroleerd of de patiënt beschikt over een sleutel van het hotel en ook heeft betaald, wordt hij per taxi vervoerd naar een verkeerd hotel. Dit hotel blijkt gesloten. De patiënt belt vervolgens aan bij een willekeurig adres en steekt na te zijn binnengelaten het pand in brand. De eigenaar die niet is verzekerd, spreekt de instelling aan tot schadevergoeding.

Nader onderzoek wijst uit dat de verpleegkundigen de dienstdoende psychiater hadden moeten inschakelen (veiligheidsnorm). De inrichting verweert zich met de stelling dat als een psychiatrisch onderzoek wél had plaatsgevonden de schade waarschijnlijk ook zou zijn ontstaan en zij aldus niet schadeplichtig is.

De Hoge Raad oordeelde conform de uitspraak in 1996: er is door het nalaten van een handeling een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven geroepen en dit risico heeft zich vervolgens verwezenlijkt. Daarmee is het causaal verband tussen de gedraging (het nalaten) en schade in beginsel gegeven. Het was dan ook aan degene die de gedraging (het nalaten) werd verweten om te stellen dat die schade ook zonder die gedraging zou zijn ontstaan.

Het is duidelijk dat de aangesprokene door deze bewijsopdracht met een onmogelijke bewijslast werd opgezadeld. Op zich is het opleggen van deze zware bewijslast zeker te verdedigen onder bepaalde voorwaarden: niet alleen als er veiligheidsnormen aan de orde zijn, maar ook als men ervan uitgaat dat hoge eisen mogen worden gesteld aan het handelen (of nalaten) van beroepsgroepen als artsen, advocaten en notarissen. Tevens kan worden gedacht aan rechtsverhoudingen waarbij de ene partij in een structureel betere bewijspositie verkeert dan de andere (zoals medici).

De door de rechtspraak ontwikkelde praktijk is niet dat pas dán aansprakelijkheid wordt aangenomen als is aangetoond en vastgesteld dat de schade is opgetreden als gevolg van een fout of een tekortkoming. Nee, aansprakelijkheid wordt aangenomen als er een normschending heeft plaatsgevonden waarna een risico werd verwezenlijkt, tenzij de aangesprokene bewijst dat er geen sprake is van een causaal verband. De aangesprokene moet dus  bewijzen dat de schade ook zou zijn ontstaan als de norm niet was  overtreden.

De ‘conditio sine qua non’ blijft dus vereist, maar deze wordt verondersteld, tenzij de aangesprokene het tegendeel bewijst.

Dan dient men te bedenken dat als de schade is ontstaan en deze schade zelfs ver buiten de normale lijn van de verwachtingen ligt, deze toch wordt toegerekend. Zo bracht het verweer in casu  van de aangesprokene dat er sprake was van ‘hoogst uitzonderlijke omstandigheden’ en ‘ongewone samenloop van toevalligheden’ geen verandering in het oordeel van het Gerechtshof en van de Hoge Raad.

Niet-gevolgd protocol

Geheel in de lijn van deze uitspraak ligt de volgende zaak. Het betrof een niet-gevolgd protocol.

Een patiënt onderging een artroscopie van zijn knie. Volgens een protocol van het betreffende ziekenhuis had antistollingsprofylaxe moeten worden toegepast; dit was echter eenvoudig ‘vergeten’. Een week na de ingreep manifesteerde zich een trombose in het behandelde been. Anderhalf jaar later werd de patiënt getroffen door een bekkenvenetrombose aan de andere zijde. Het ziekenhuis werd in het arrest van de Hoge Raad aansprakelijk gesteld: het risico van het ontstaan van de schade was in het leven geroepen door het niet-toepassen van het voorschrift standaard antistollingsmiddelen toe te dienen en nu dit risico zich heeft verwezenlijkt, is het causaal verband tussen de verweten gedraging en de opgelopen schade in beginsel gegeven. Het Hof kwalificeerde het vigerende protocol als veiligheidsnorm.

Wederom het oordeel dat aansprakelijkheid ook geldt als er schade is in de causale keten op grotere afstand van het schade veroorzakende feit of buiten de normale lijn van de verwachtingen ligt. De zaak zou wellicht anders hebben gelegen als de behandelaar gemotiveerd van het protocol was afgeweken en er niet slechts sprake was van ‘vergeten’.

Betekent dit nu dat alle medisch-professionele normen ‘veiligheidsnormen’ zijn? Deze vraag heeft grote consequenties, immers: wie draagt de bewijslast? De jurisprudentie geeft aan dat  de patiënt dient aan te tonen dat er sprake is van een tekortkoming of onrechtmatig handelen. De behandelaar of het zorgverlenende instituut zal opening van zaken moeten geven.

Feit is echter dat de meeste protocollen of richtlijnen in de medische professie in essentie dienen om veiligheid te bevorderen en om de meest optimale werkwijze vast te leggen; zij zijn dan ook vaak als veiligheidsnorm te kwalificeren.

De gevolgen hiervan voor de praktiserend arts zijn aanzienlijk.

Immers, kan op enigerlei wijze worden beslist dat er sprake is van een handelen waarin een fout is gemaakt of van een nalaten, en treedt er schade op, ook al is in medische zin de causaliteit wel erg ver te zoeken, dan kan er sprake zijn van een volledige aansprakelijkheid, waarbij een tegenbewijs in feite onmogelijk is. Het slachtoffer hoeft slechts te stellen dat de schade het gevolg van het ongeval kan zijn: met de mogelijkheid is de causaliteit gegeven.

Onrust

Wat is de rol van de arts die moet oordelen in een casus over een klacht van een persoon en een medische fout? Het gaat er niet meer om of de klachten een gevolg zijn van het gebeuren, het gaat er om of de klachten mogelijk het gevolg zijn van de medische fout. Is dit het geval, dan worden de klachten als gevolg van de kunstfout aangemerkt. 

Amerikaanse toestanden in de gezondheidszorg? Toename van aantal claims? Stijging van de bedragen met het onmiddellijk gevolg  verhoging van verzekeringspremies die worden afgewenteld op de tarieven? Defensieve geneeskunde met de forse stijging van  kosten in de gezondheidszorg zonder dat hier enige aantoonbare kwaliteitsverbetering tegenover staat? Moeten wij protocollen  en richtlijnen maar afschaffen in de gezondheidszorg? Immers, dreigt er niet bij het optreden van een schade, ook al is het causaal verband medisch gezien wel érg ver gezocht, een kansrijke procedure van aansprakelijkheid als per ongeluk een protocol niet of niet geheel juist werd toegepast?

De geschetste ontwikkelingen veroorzaken niet alleen onrust onder gemotiveerde beroepsbeoefenaren, zij hebben tevens een niet bepaald wervende invloed op begaafde, gemotiveerde jonge mensen die zouden willen kiezen voor een loopbaan in de gezondheidszorg. Dit is een echt probleem, omdat hierdoor de kwaliteit van de zorg in gevaar komt. De ontwikkeling baart zorgen en mag niet door wishful thinking worden gebagatelliseerd.

Drempel

Vooralsnog oefent de rechter een matigende invloed uit op geclaimde bedragen. Daarnaast wijst de Orde van Advocaten  het beginsel ‘no cure no pay’, een in Amerika niet ongebruikelijke praktijk, af. Er is nog een zekere drempel. De ontwikkeling staat echter niet stil, nationaal noch internationaal.

Voorop moet staan dat in redelijkheid recht wordt gedaan aan degene die schade leed, maar voorkomen moet worden dat er een bedenkelijke spiraal ontstaat die uiteindelijk het effect van een boemerang kan krijgen.

Het is te overwegen een landelijke commissie in te stellen die bestaat uit vertegenwoordigers van het patiëntenplatform, de zorginstellingen, beroepsbeoefenaren en juristen. Deze werkgroep zou zich over de materie moeten buigen en voorstellen formuleren nu de toestand nog beheersbaar is.

dr. mr. T.J. Roding,
internist, Antoniusziekenhuis Sneek

Correspondentieadres: tjroding@cs.com 

SAMENVATTING

l Causaliteit, het wetmatige verband tussen oorzaak en gevolg, vormt een wezenlijk deel in het denken binnen en buiten de geneeskunde.

l Binnen het recht geldt dat als iemand meent schade te hebben

geleden door een handeling van de ander, hij dient te stellen en te bewijzen dat de schade het gevolg is van dit verweten handelen.

l Is er evenwel sprake van het overtreden van een gedragsnorm die als veiligheidsnorm kan worden gekwalificeerd (in de gezondheidszorg vallen veel protocollen en richtlijnen hieronder) dan wordt een causaal

verband eenvoudigweg aangenomen. Ook het meest onwaarschijnlijke gevolg komt dan voor rekening van degene die ‘onrechtmatig’ handelde.

l Het aantal en de hoogte van

schadeclaims dreigen hierdoor toe te nemen, met als gevolg een mogelijke onverzekerbaarheid van beroepsmatig geneeskundig handelen.

l Er is voor te pleiten een breed samengestelde nationale commissie in te stellen die zich over dit vraagstuk buigt nu de gevolgen nog beperkt zijn.

Referenties
1. Scholten P. Schadevergoeding buiten overeenkomst en onrechtmatige daad. Dissertaties UvA 1899, p.20.  2. HR 26 juni 1996, NJ 1996, 607.  3. HR 16 juni 2000, NJ 2000, 584. 4. Drion CE. Naar Haagse toestanden in het aansprakelijkheidsrecht? NJB 10 november 2000 afl. 40, pag. 1956-9.   5. HR, 2 maart 2001  6. HR 20 november 1987, NJ 1988, 500. 7. HR 13 januari 1995, NJ 1997, 175.