Behoud het goede

Richtlijnontwikkeling verdient blijvende inspanningen

Na een aarzelend begin kwam in de jaren negentig de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen in een stroom-versnelling. Vrijwel alle artsenverenigingen zien inmiddels het belang ervan in. Maar de middelen zijn schaars en het politieke klimaat zit niet mee.

In het kwaliteitsbeleid van de medisch-professionele verenigingen wordt al jarenlang het belang van richtlijnontwikkeling onderstreept.1 Richtlijnen beantwoorden aan de behoefte aan meer eenduidigheid in het beleid bij een bepaald, veelal complex, klinisch probleem en geven de professional houvast bij de besluitvorming in de directe patiëntenzorg.2 Bovendien wordt in evidence-based richtlijnen de actuele stand van de wetenschap samengevat. Richtlijnen zijn derhalve een belangrijke, onafhankelijke bron van informatie die ook in de opleiding en nascholing kan worden gebruikt.

De laatste jaren is er steeds meer consensus gekomen over de methode van richtlijnontwikkeling. Mede door de ‘evidence-based medicine’-beweging, geleid door de Cochrane Collaboration, is evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) de norm geworden.3 4 De pijlers ervan zijn het systematisch literatuur-onderzoek en de expliciete, transparante onderbouwing van de aanbevelingen. De kwaliteitscriteria voor richtlijnen zijn in 2001 internationaal geformuleerd in het AGREE-instrument dat inmiddels wereldwijd is geaccepteerd.5 De behoefte aan samenwerking en uitwisseling van kennis en informatie in internationaal verband heeft geleid tot de oprichting van het Guidelines International Network in 2003 (

www.g-i-n.net).6

In Nederland bestaat al langer een samenwerkingsverband in de vorm van het EBRO-platform, waarin thans 28 organisaties zijn vertegenwoordigd die actief of geïnteresseerd zijn in richtlijnontwik-keling (

www.cbo.nl).7

De meest ervaren richtlijnorganisaties zijn het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het NHG heeft vanaf 1989 meer dan tachtig richtlijnen - NHG-Standaarden - geproduceerd. Het CBO is al vanaf 1982 actief, aanvankelijk met de productie van consensusteksten en later met de ontwikkeling van multidisciplinaire evidence-based richtlijnen. Ook de sociaal-geneeskundige beroepen en de wetenschappelijke verenigingen van de medisch specialisten zijn actiever geworden, de laatste vooral onder impulsen van de meerjarenafspraken die in 1998 met het ministerie van VWS zijn gemaakt. Hierin werd de ontwikkeling en implementatie van evidence-based richtlijnen vastgelegd, met de Orde van Medisch Specialisten (Orde) als aanjager en financier.

Inventarisatie

Terwijl de richtlijnen en afgeleide activiteiten van het NHG en het CBO publiek bekend zijn, onder andere door publicatie op internet, geldt dat minder voor de prestaties van de medisch specialisten. Toch zijn veel verenigingen actief op het gebied van richtlijnontwikkeling. Wij inventariseerden hun activiteiten met behulp van informatie van de Orde over alle richtlijnprojecten binnen de meerjarenafspraken, informatie op internet, waaronder de websites van de verenigingen, en een vragenlijst die naar de medisch-specialistische verenigingen werd gestuurd. We gingen na hoeveel richtlijnen sinds 1998 zijn geproduceerd en/of nog in ontwikkeling zijn en welke methoden de verenigingen gebruiken voor de toepassing en implementatie van richtlijnen.

Van de verenigingen konden wij met de aangereikte informatie van de Orde een redelijk beeld krijgen van de activiteiten (zie de tabel en het overzicht op blz. 1636). Er is daarbij uitgegaan van het concept van evidence-based richt-lijnen zoals dat door de verenigingen zelf is gehanteerd. Hierbij is echter sprake van een glijdende schaal: ook in opzet evidence-based richtlijnen kunnen vaak nog beter worden, bijvoorbeeld door meer systematisch literatuuronderzoek en een transparantere onderbouwing. We hebben de indruk dat sommige verenigingen voor zichzelf strenger zijn in het toekennen van het label ‘evidence-based’ dan andere. Zo hebben de chirurgen onlangs al hun richtlijnen die tot 2003 waren gemaakt, ongeldig verklaard omdat zij niet voldeden aan de eigen eisen; deze richtlijnen zijn niet in het overzicht opgenomen. Ook de gynaecologen hebben te kennen gegeven hun richtlijnen ‘meer evidence-based’ te willen maken; deze richtlijnen zijn echter nog niet ongeldig verklaard en dus wel in het overzicht opgenomen.

Bij de telling van het aantal richt-lijnen hebben we de bijdrage aan multi-disciplinaire richtlijnen niet meegerekend, behalve als de vereniging initiatiefnemer was. Dit geeft een enigszins vertekend beeld, omdat bepaalde verenigingen voornamelijk actief zijn in multidisciplinaire richtlijnontwikkeling, zoals de psychiaters bij de GGZ-richtlijnen en de radiotherapeuten en chirurgen bij de oncologische richtlijnen. In de tabel zijn ook niet de inspanningen van ondersteunende organisaties als het CBO, het Trimbos-instituut en de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) vermeld. Het overzicht is dus eerder een onderschatting dan een overschatting van de activiteiten. Op de website van Medisch Contact is een overzicht opgenomen van gepubliceerde richtlijnen van 1998 tot 2004 ontwikkeld door de medische verenigingen (

www.medischcontact.nl

).

Het moge duidelijk zijn dat de meeste wetenschappelijke verenigingen onder de paraplu van de Orde actief zijn op gebied van evidence-based richt-lijnontwikkeling. Er is de laatste jaren duidelijk een toename van activiteiten te bespeuren. Dit mag ook worden opgemaakt uit de bijna veertig, veelal multi-disciplinaire richtlijnen ondersteund door het CBO, die nog in ontwikkeling zijn. De meerjarenafspraken hebben de verenigingen zichtbaar actief en productief gemaakt. Sommige verenigingen hebben ook een belangrijke monodisciplinaire lijn, zoals die van de gynaecologen, urologen en longartsen, andere sluiten meer aan bij multidisciplinaire projecten, bijvoorbeeld die van de psychiaters en radiotherapeuten. De werkzaamheden van het NHG richten zich met name op het bijstellen en herzien van bestaande richtlijnen, hetgeen niet verwonderlijk is.

Het hele spectrum aan richtlijnen dekt het grootste deel van de klachten en aandoeningen die door de huisarts worden gezien, zodat er weinig richtlijnen over nieuwe onderwerpen meer verschijnen.

Toepassing

De activiteiten na publicatie en verspreiding van de richtlijnen zijn bij de specialisten op dit moment nog beperkt. De komende jaren zal de implementatie en evaluatie van de toepassing van richtlijnen, bijvoorbeeld met behulp van indicatoren, zeker meer aandacht krijgen. Er loopt op dit moment een Doorbraak-project over de implementatie van de richtlijn over mammacarcinoom en ook met ICT-toepassingen, bijvoorbeeld richtlijnen in PDA-format, in navolging van de Finse EBM-richtlijnen,8 wordt druk geëxperimenteerd. De koppeling van richtlijnen aan visitatie, accreditatie en DBC’s staat nog in de kinderschoenen. Verwacht wordt dat de plannen hieromtrent binnen afzienbare tijd worden geëffectueerd.

De ontwikkeling van evidence-based richtlijnen is geen sinecure. De eisen zijn de laatste jaren toegenomen en vergelijkbaar met de strenge voorwaarden waaraan bijvoorbeeld een randomised controled trial moet voldoen. In feite dient elke stap in het proces controleerbaar en reproduceerbaar te zijn en dit moet ook helder in het richtlijndocument zijn beschreven. Dit najaar verschijnt het handboek Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk onder auspiciën van de Orde, het NHG en het CBO.4 Hierin worden alle stappen van richtlijnontwikkeling uitgebreid beschreven. De zwaardere eisen maken evidence-based richtlijnontwikkeling steeds meer tot een veld waarin aparte expertise en ervaring onontbeerlijk is.9 Daarbij nemen ook de kosten toe.

De middelen voor richtlijnontwikkeling zijn echter schaars en nemen door de recente bezuinigingen van VWS eerder af dan toe.10 Dit noopt tot samenwerking met als doel de richtlijn-ontwikkeling sneller en efficiënter te laten verlopen, versnippering tegen te gaan en duplicatie te voorkomen. Zo bestaan er verschillende richtlijnen voor urineweginfecties en enkelletsel, zowel mono- als multidisciplinair, die elkaar op sommige onderdelen ook nog eens tegenspreken. Voorbeelden van succesvolle samen-werkingsverbanden zijn die tussen Orde, CBO en VIKC bij de ontwikkeling en implementatie van oncologierichtlijnen en die tussen CBO en Trimbos-instituut op het gebied van de GGZ-richtlijnen. Het EBRO-platform biedt mogelijk-heden tot het exploreren van nog meer en intensievere samenwerking.7

Misbruik

Evidence-based medicine en richtlijnen zijn een onmisbaar onderdeel geworden van het kwaliteitsbeleid in de geneeskunde. Ze informeren arts en patiënt en bieden ook de gelegenheid verantwoording af te leggen aan derden. Misbruik van richtlijnen door instanties kan worden geweerd door de leidende rol die de professionals hebben in de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen niet uit handen te geven.

De richtlijnen dienen primair de zorg en zijn er niet om de kwaliteit van de zorg te beoordelen. De vrees voor de juridische aspecten is bij de meeste professionals inmiddels grotendeels geweken.11 Richtlijnen zijn geen wetten of voorschriften maar hulpmiddelen in de praktijk én in de rechtspraak. Mede door de toenemende behoefte aan transparantie in de maatschappij moet de rechter zich bij zijn beoordeling van het medisch handelen bij voorkeur baseren op klinische richtlijnen, maar hij moet zich bij die juridische toetsing ook baseren op eigen - juridische - richtlijnen.12

Sterke impuls

De evidence-based richtlijnontwikkeling heeft de laatste jaren een sterke impuls gekregen, gezien de vele initiatieven en projecten. Toch mogen we niet te vroeg juichen. Allereerst omdat ook het up-to-date houden van evidence-based richtlijnen duidelijk aandacht behoeft. Voortdurend komen er nieuwe gegevens uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar; in sommige gevallen zou dat kunnen leiden tot bijgestelde aanbevelingen in richtlijnen. Dit noodzaakt tot het ‘levend’ houden van richtlijnen, waarbij een werkgroep vrijwel continu de literatuur zou moeten bijhouden. Hiermee wordt geëxperimenteerd met onder andere de richtlijnen over mammacarcinoom en aids.

Ook is de implementatie en monitoring van de toepassing van de richtlijnen nog onvoldoende. Lang niet alle aspecten binnen de kwaliteitscirkel worden gedekt. Specialisten zouden kunnen streven naar een compliance van ten minste 70 procent zoals bij de huisartsen,13 maar dan moeten ze wel over een elektronisch medisch dossier beschikken en bereid zijn een ander een kijkje in hun keuken te gunnen.

Verder zit het politieke klimaat niet bepaald mee. Een overheid die zich terugtrekt en vooral de marktwerking probeert te stimuleren, brengt het kwaliteitsbeleid bij de beroepsverenigingen behoorlijk in het nauw. Marktwerking zet wel aan tot kwaliteitsprestaties, maar niet tot kwaliteit die is gebaseerd op solidariteit. Het is belangrijk dat structurele financiering van richtlijnontwikkeling, -implementatie en -onderhoud gegarandeerd blijft, anders zal de richtlijnbeweging over haar hoogtepunt heen groeien en afkalven. Daarom moeten er snel nieuwe vindingrijke initiatieven worden ontplooid, bijvoorbeeld door intensievere samenwerking om de overheid ervan te overtuigen voldoende te blijven investeren in maatregelen die de kwaliteit van de patiëntenzorg op peil houden en verder verbeteren. n

dr. J.S. Burgers,

ir. T.A. van Barneveld,

programmaleiders Richtlijnen

dr. J.J.E. van Everdingen, adjunct-directeur

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Correspondentieadres: j.burgers@cbo.nl

SAMENVATTING

 Inventarisatie laat zien dat de medisch-wetenschappelijke verenigingen de evidence-based richtlijn-methode de laatste jaren geheel of gedeeltelijk hebben overgenomen.

 Financiering en stimulering van de Orde van Medisch Specialisten heeft hieraan een belangrijke bijdrage geleverd.

 Er is een tendens om richtlijnen een structurele positie te geven in het kwaliteitsbeleid van de verenigingen.

 Implementatie van richtlijnen is hierin nog steeds een zwakke schakel.

 De zoektocht naar betrouwbare indicatoren en de koppeling aan DBC’s zullen de komende jaren een nieuwe impuls geven aan toepassing van richtlijnen in de praktijk.

Gepubliceerde evidence-based richtlijnen, ontwikkeld door medische verenigingen van 1998-2004

Referenties:
1. Lombarts MJMH, Everdingen JJE van, Theuvenet PJ et al (red). Consensus over medisch-specialistische richtlijnen. Alkmaar: De Doelenpers, 1996.  2. Burgers JS. Geneeskunde van hoog niveau: de waarde van evidence-based richtlijnen in de praktijk. Medisch Contact 2003; 58: 457-60. 3. Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2086-8.  4. Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de (red). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.  5. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGRE-project. Qual Saf Health Care 2003; 12: 18-23.  6. Ollenschläger G, Marshall C, Qureshi S, Rosenbrand K, Slutsky J, Burgers J, Mäkelä M. Improving the quality of health care: using international collaboration to inform guideline programmes - by founding the Guidelines International Network G-I-N. Qual Safe Health Care 2004 [in press].  7. Burgers JS, Everdingen JJE van. Samenwerking in Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling: het ‘EBRO-platform’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: [geaccepteerd voor publicatie].  8. Pronk E. Oneindig veel kennis in je Nokia. Finland, het land van duizend richtlijnen. Medisch Contact 2004; 59: 978-80.  9. Burgers JS, Everdingen JJE van. Beyond the evidence in clinical guidelines. Lancet 2004; 364: 392-3.  10. Everdingen JJE van. Herstructurering subsidiebeleid: onderzoek en kwaliteitsbeleid in de tang. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2103-5.  11. Everdingen JJE van. Een hoop gedoe, maar wel de moeite waard. Oordelen van artsen over richtlijnen. Medisch Contact 2003; 58: 473-6.  12. Wijmen van, Moust J, Everdingen JJE van, Swinkels JA. De juridische status van richtlijnen. In: Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de (red). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.  13. Braspenning J, Schellevis F, Grol R. Kwaliteit in beeld. Medisch-technisch handelen huisartsen doorgelicht. Medisch Contact 2004; 59: 853-5.