Baarmoeder eruit of embolisatie bij vleesbomen?

Van de vele voorbeelden in het boek is er één voornamelijk door de media opgepikt: ‘Zesduizend onnodige baarmoederverwijderingen per jaar door gynaecologen, terwijl er een minder invasief en goed onderzocht alternatief bestaat: de embolisatiebehandeling.’ In de daaropvolgende discussie bleek de realiteit veel genuanceerder, maar toch zat er een kern van waarheid in het voorbeeld van Reekers. Dus tijd voor de volgende stap: wat kunnen we leren uit deze discussie over de patiëntenzorg rond myomen?

Embolisatie

Myomen (vleesbomen) komen veel voor: tussen de 25 en 50 procent van de vrouwen krijgt ermee te maken. Er zijn veel behandelmogelijkheden. Als conservatieve behandeling faalt, volgt soms een baarmoederverwijdering. Embolisatie van de baarmoeder (het afsluiten van de bloedtoevoer naar de myomen via een katheter in de lies) is een alternatief voor baarmoederverwijdering dat sinds 1995 beschikbaar is. Deze behandelingen zijn in Nederland in de gerandomiseerde EMMY-trial vergeleken (2002-2004). In de twee jaar follow-up bleek embolisatie een vergelijkbare verbetering van kwaliteit van leven te geven als een baarmoederverwijdering, tegen lagere kosten en een sneller herstel. Na een baarmoederverwijdering waren vrouwen echter tevredener dan na een embolisatie en na tien jaar bleek uiteindelijk 31 procent van de vrouwen na embolisatie alsnog te kiezen voor een baarmoederverwijdering. Embolisatie is in 2013 in de richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies opgenomen. Met de aanbeveling dat vrouwen met symptomatische myomen van de baarmoeder waarbij een baarmoederverwijdering wordt overwogen, ook voorlichting moeten krijgen over embolisatie als alternatief. Daarbij moeten bovengenoemde onderzoeksresultaten aan bod komen. Ondanks de opname van de embolisatieprocedure in deze richtlijn, blijft de implementatie hiervan achter. Eerder onderzoek liet zien dat de verhouding embolisatie versus baar­moederverwijdering voor deze indicatie stabiel op zeven tegen honderd (7%) lag, ondanks het verschijnen van de richtlijn.

Schande

Reekers beweert in zijn boek dat gynaecologen jaarlijks onnodig zesduizend baarmoeders per jaar verwijderen. Gynaecologen zouden de minder invasieve en goedkopere optie, een embolisatie, niet aan hun patiënten voorleggen. Dit zouden ze doen om meer geld te verdienen of hun vaardigheden als operateur op peil te houden. Diverse media spraken er schande van en columniste Tinkebell (Parool) zag een van klei gemaakt kunstwerk voor zich, gemaakt van de zesduizend ten onrechte verwijderde baarmoeders op de Dam in Amsterdam als ode aan de slecht geïnformeerde vrouw. Maar ook Trouw, Medisch Contact, het Reformatorisch Dagblad, de Volkskrant en Nieuwsuur schonken er aandacht aan. De algemene tendens was dat een baarmoederverwijdering het laatste redmiddel zou moeten zijn en dat een embolisatie de eerste keuze zou moeten zijn gezien de lagere belasting voor de patiënt, de kosten en het feit dat de baarmoeder in situ blijft.

Zekerheid

Onderzoek van Maarten Vink liet zien dat er in Nederland in de periode 2016-2020 gemiddeld niet zesduizend, maar 1750 baarmoeders per jaar verwijderd worden voor myomen.¹ In diezelfde periode vonden gemiddeld 177 embolisaties plaats per jaar voor deze indicatie. Ten opzichte van het aantal baarmoederverwijderingen is dat 10 procent. Uit onderzoek bleek dat het merendeel van de patiënten voor een baarmoederverwijdering kiest vanwege de zekerheid om van de klachten af te komen. Een embolisatie – met 31 procent kans om binnen tien jaar alsnog te kiezen voor een baarmoederverwijdering – is dan voor veel vrouwen niet de zekerheid waar ze naar op zoek zijn. Financiën of opleiding lijken geen rol te spelen, blijkt uit meerdere succesvolle transities binnen de gynaecologische zorg in de afgelopen decennia. Operatieve behandelingen daalden sterk na het beschikbaar komen van een niet-chirurgisch alternatief: na de invoering van misoprostol om een spontane miskraam te bevorderen daalde het aantal curettages van 11.127 in 2012 naar 3628 in 2022. Ook het aantal baarmoederver­wijderingen daalde fors toen de Mirena-spiraal beschikbaar kwam. Het aantal baarmoeder­verwijderingen voor myomen daalt sowieso in Nederland: van 2423 in 2012 naar 1771 in 2019.

Embolisatie is voor veel vrouwen niet de zekerheid waarnaar ze op zoek zijn

Voorlichting

Voor een goed onderzocht en prima alternatief voelt 10 procent embolisaties aan de lage kant. Maar wat is dan wél een goed percentage en waarom wordt deze ingreep zo weinig uitgevoerd?

We weten uit eerder onderzoek dat 10 tot 30 procent van de gynaecologen de patiënt niet informeert over de mogelijkheid van embolisatie, terwijl dat wel in de richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies staat. Daarnaast is er een grote praktijkvariatie: de verhouding embolisatie versus baarmoederverwijdering schommelt tussen regio’s van 2 tot 70 procent. Dat betekent waarschijnlijk dat de voorlichting inhoudelijk niet overal op dezelfde manier plaatsvindt. Gynaecologen geven aan dat patiënten soms niet willen worden doorverwezen, dat ze een embolisatie als een ‘onmenselijke’ ingreep beschouwen vanwege de buitensporige pijn die kan optreden, of dat ze denken dat het niet zo effectief is als de studies zeggen. Daarnaast is de manier waarop baarmoederverwijderingen worden uitgevoerd veranderd: tegenwoordig gebeurt dit meestal met een kijkoperatie, tegen 100 procent buiksnede in de EMMY-studie. Ook worden embolisaties steeds vaker met een ruggenprik gedaan. Deze nieuwe ontwikkelingen hebben gevolgen voor opnameduur, hersteltijd en daarmee kosten. Ten slotte is het voorlichtingsproces voor vrouwen met myomen complex. In een gemiddelde consulttijd van 20 minuten komt zorgvuldig informeren nogal eens in de knel.

Zekerheid

In diverse media is gesproken over de wenselijkheid van het verwijderen van een orgaan. Als er een alternatief bestaat waarbij de kans dat het orgaan gespaard kan blijven aanwezig is, moet dat dan niet altijd eerst worden uitgevoerd? Allereerst moet men zich realiseren dat een uterus myomatosus ernstige kwaliteit van leven ondermijnende klachten kan geven die vaak al jaren bestaan. De meeste vrouwen hebben al jarenlang alternatieven uitgeprobeerd, zoals tabletten met of zonder hormonen, of het verwijderen van myomen via de vagina. Bij aanhoudende klachten is een veelgehoorde wens de zekerheid om van de klachten af te zijn. En geen enkele behandeling is zo doeltreffend in het nastreven van deze zekerheid als de baarmoederverwijdering. Veel vrouwen hebben daar het langere herstel en de zwaardere ingreep graag voor over. En wat betreft het verlies van de baarmoeder: na een baarmoederverwijdering was het zelfbeeld niet anders dan na een embolisatie. Shared decision making, waarbij de arts de patiënt goed informeert en de patiënt uiteindelijk de juiste keuze maakt, blijft wat ons betreft de hoeksteen van deze zorg. Hierbij moeten wij als hulpverleners niet de keuze voor de patiënt maken, maar volgt de keuze uit een goed geïnformeerd beslisproces.

Keuzehulp

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) neemt het standpunt in dat iedere vrouw die in aanmerking komt voor een baarmoederverwijdering vanwege symptomatische myomen op de juiste manier geïnformeerd moet worden over de mogelijkheid van een embolisatie. Het blijft een uitdaging dat gynaecologen vaak beperkte tijd hiervoor hebben. In 2021 bundelde de NVOG de krachten met de beroepsvereniging van (interventie)radiologen, Zorginstituut Nederland en ZonMw en kreeg financiële middelen om een keuzehulp voor patiënten met myomen te ontwikkelen. Deze keuzehulp is in mei 2023 gelanceerd: keuzehulp.info/myomen. Hiermee kunnen patiënten in eigen tijd en op eigen tempo de verschillende behandelmogelijkheden verkennen en een weloverwogen beslissing nemen. Bovendien ondersteunt het hulpverleners, doordat een deel van het voorlichtingsproces buiten de spreekkamer plaatsvindt.

Het voorlichtingsproces voor vrouwen met myomen is complex

Het optimale percentage

De keuzehulp is niet gemaakt om het aantal embolisaties omhoog te krijgen, maar om een correcte en uniforme voorlichting te ondersteunen. Daarbij valt overigens wel te verwachten dat er meer embolisaties zullen plaatsvinden, tegen minder baarmoederverwijderingen. Maar wat is de optimale verhouding? In Amsterdam UMC, destijds de initiator van de EMMY-studie, kiest ongeveer 33 procent van de vrouwen voor een embolisatie in vergelijking met baarmoederverwijdering. In ziekenhuis de Gelderse Vallei is het aantal baarmoederverwijderingen met 30 procent gedaald sinds de oprichting van een expertisecentrum waarbij de interventie­radiologie betrokken is. Ook laten de eerste resultaten van patiënten die de keuzehulp hebben doorlopen zien dat ongeveer 30 procent kiest voor een embolisatie. Het blijft gissen, maar als het optimale percentage rond de 30 procent zou liggen, valt te verwachten dat het aantal baarmoederverwijderingen in Nederland met een paar honderd zal afnemen als de keuzehulp succesvol blijkt te zijn. Analyse van de cijfers volgt eind 2024.

Logistieke proces

Implementatie van de keuzehulp is topprioriteit voor de NVOG. Dat lijkt goed te lukken met meer dan tweeduizend views in het eerste halfjaar. Ook wordt er op dit moment een informatiefilm voor patiënten ontwikkeld.

Daarnaast kunnen ziekenhuizen de myoomzorg verbeteren door samen te werken met inter­ventieradiologen en anesthesiologen in hun ziekenhuis om het logistieke proces goed te laten verlopen. Als een embolisatie niet in het eigen ziekenhuis wordt aangeboden, kan er worden verwezen naar expertisecentra, waar regionale afspraken over kunnen worden gemaakt.

Want zou niet iedere patiënt – waar die ook aanklopt – hetzelfde verhaal te horen moeten krijgen? Op die manier krijgt iedere patiënt de behandeling die bij haar past en worden er niet meer baarmoeders verwijderd dan nodig is. 

auteurs

dr. Wouter Hehenkamp, gynaecoloog, Amsterdam UMC

Maarten Vink, gynaecoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort

prof. dr. Judith Huirne, gynaecoloog, hoogleraar benigne gynaecologie, Amsterdam UMC

prof. dr. Christianne de Groot, gynaecoloog, Amsterdam UMC, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)

contact

w.hehenkamp@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Wouter Hehenkamp is gepromoveerd op het beschreven EMMY-onderzoek en was promovendus van Jim Reekers. Hij was hoofdaanvrager van de gehonoreerde subsidieaanvraag voor het maken van de keuzehulp, samen met (onder anderen) Maarten Vink.

voetnoot

1. Maarten Vink, declaratiedata van VEKTIS, gemiddelde van periode 2016-2020