‘Alle SEH’s openhouden is niet realistisch’

De Tweede Kamer discussieerde hier op 3 april over, onder meer naar aanleiding van een recent uitgebrachte, zogenoemde ‘ambtelijke verkenning’ van het ministerie van VWS over de acute ziekenhuiszorg. Deze verkenning beschrijft vijf varianten van de inrichting van de toekomstige acute ziekenhuiszorg. Het financiële plaatje en de uitvoerbaarheid ontbreken nog – die komen in een latere fase aan de orde. De aanleiding voor dat schrijven: de partijen van het Integraal Zorgakkoord (IZA) hebben afgesproken om de zogenoemde 45-minutennorm te herzien. Die spreidingsnorm houdt in dat een SEH of acute verloskunde open moet blijven als sluiting betekent dat een patiënt vanaf de melding niet binnen 45 minuten op een SEH kan zijn. Deze norm bleek namelijk, na onderzoek van de Gezondheidsraad, niet op medisch-inhoudelijke argumenten gestoeld te zijn.

Vijf varianten

Belangrijk te weten is dat de verkenning een onderscheid maakt tussen hoogcomplexe, middencomplexe en laagcomplexe zorg. Onder de hoogcomplexe zorg vallen aandoeningen zoals een hartinfarct, CVA en multitrauma, die ongeveer 5 tot 10 procent van de acute zorg omvatten. Onder de middencomplexe zorg vallen aandoeningen zoals een heupfractuur, pneumothorax en acute buikpijn. Laagcomplexe zorg is volgens de verkenning een ‘eenmalige korte interventie’, zoals een hechting zetten of een blaasontsteking behandelen. Dit is opvallend, aangezien tot nu toe laagcomplexe en middencomplexe zorg onder de noemer ‘laagcomplexe zorg’ vielen.

Bij binnenkomst is vaak niet duidelijk wat de diagnose is

Dan de vijf varianten, ook wel beleidsopties genoemd. Bij variant 0 blijft alles bij het oude, inclusief de 45-minutennorm. Dat kan wel betekenen dat er SEH’s in een regio met veel SEH’s op kleine afstand van elkaar kunnen sluiten. Bij variant 1 ligt de sturing op de acute zorg bij de landelijke overheid, die zich ten doel stelt de acute zorg te concentreren, wat dus inhoudt dat SEH’s moeten sluiten en waarbij de 45-minutennorm losgelaten wordt. Wel is de bedoeling dat de overige SEH’s veranderen in ‘voorzieningen voor laagcomplexe zorg’. Hoe dat eruit komt te zien wordt niet verder toegelicht. Bij variant 2 is de insteek ook schaalvergroting voor de hoog- en middencomplexe zorg, maar wordt de inrichting daarvan aan de regio’s overgelaten. Zo kunnen er bijvoorbeeld verschillen tussen regio’s ontstaan, zoals acute ziekenhuiszorg die zich vooral op ouderen richt, en kan een regio besluiten af te wijken van de kwaliteitskaders. Bij variant 3 zet de landelijke overheid in op het behoud van alle SEH’s en afdelingen Acute Verloskunde, en blijft de 45-minutennorm staan. Een mogelijk gevolg is dan wel dat de kwaliteitseisen van de SEH’s naar beneden moeten worden bijgesteld en dat er personeel vanuit de zorg naar de acute zorg moet worden ‘verplaatst’, wat kan leiden tot hogere zorgkosten. Variant 4 streeft ook naar acute zorg zo dichtbij mogelijk, in ieder geval met behoud van de 45-minutennorm. Maar de keuzes daarover worden aan de regio’s over­gelaten, en hierover krijgen burgers en gemeentes meer zeggenschap.

‘Mix van varianten’

Alle IZA-partijen, waaronder de Federatie Medisch Specialisten, zijn gevraagd op het stuk te reageren. Een aantal verenigingen wil alvast wat overwegingen meegeven, maar gaat niet in op welke variant het meest aanspreekt. Traumachirurg en voorzitter Inger Schipper van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) vindt het goed dat het ministerie de discussie hiermee weer aanzwengelt, al is de verkenning nog wel wat ‘wollig beschreven’ en moet deze ‘meer concreet worden’. Schipper zegt verder: ‘Voor ons is dit onderwerp heel belangrijk, aangezien ongeveer 35 procent van de SEH-­zorg uit chirurgische consulten bestaat. Als beroepsgroep hebben wij hierover al eerder een standpunt ingenomen. Wat betreft hoogcomplexe of levensbedreigende aandoeningen, zoals multitrauma, AAA en ischemische colitis, zijn we er voorstander van die zorg te concentreren. De uitdaging daarbij is wel dat aan de buitenkant van de patiënt vaak niet te zien is of het om één van deze aandoeningen gaat. Bij de multitraumapatiënten hebben we de concentratie al redelijk goed georganiseerd met een mix van een aantal varianten zoals in de verkenning genoemd. Zo is er landelijk bepaald dat elk van de tien ROAZ-regio’s een level-1-traumacentrum heeft. Daarmee vol­doen die centra niet altijd aan de 45-minutennorm, maar die norm is dan ook niet een doel op zich. Belangrijker is dat een patiënt met een levensbedreigende aandoening zo snel mogelijk op de plek is met de meeste exper­tise, daarom zijn er landelijke kwaliteitseisen voor deze centra vastgesteld.’ De NVvH kan zich daarnaast goed voorstellen dat de meer laagcomplexe chirurgische zorg ‘dichter bij de patiënt’ gebracht wordt, en zo mogelijk ook ‘buiten de ziekenhuismuren’, ook bij de eerste lijn.

Chronisch probleem

Ook de voorzitter van de Nederlandse Inter­nisten Vereniging (NIV), Robin Peeters, vindt het belangrijk dat de verkenning onderscheid maakt in hoog- en laagcomplexe zorg, aangezien de acute zorg geen containerbegrip moet zijn. ‘Met die hoogcomplexe zorg worden de herkenbare aandoeningen bedoeld, ofwel de gedifferentieerde aandoeningen, zoals het acuut hartinfarct. Daarvan weten we uit kwaliteitsdata dat het hanteren van volumenormen belangrijk is. Maar het grootste deel van de acute zorgvragen is ongedifferentieerd, oftewel: bij binnenkomst is niet duidelijk wat de diagnose is. Denk aan de 75-plusser met twaalf verschillende medicijnen en vijf onderliggende aandoeningen, die met acute benauwdheid op de SEH komt.’ De NIV vindt het belangrijk dat gerealiseerd wordt dat van die ongedifferentieerde aandoeningen een groot gedeelte een acute verslechtering betreft van een chronisch probleem. ‘Voor die groep is continuïteit van zorg belangrijk, bij voorkeur in een ziekenhuis waar de patiënt al bekend is.’ Overigens hoeft dat volgens hem niet te betekenen dat die zorg dan per se plaatsvindt bij een SEH in een ziekenhuis, dat kan ook een andere vorm krijgen zoals een spoedpoli.

Marjolein Kremers, internist acute geneeskunde en voorzitter van de werkgroep spoedzorg van de NIV, benadrukt dat het in de vervolgfase belangrijk is om de acute zorg in zijn geheel te bezien. ‘Dit discussiestuk richt zich erg op de SEH, terwijl dat geen losse entiteit is, maar in een netwerk bestaat. Dus als we als SEH besluiten om bepaalde zorg niet meer op te vangen bijvoorbeeld, heeft dat grote impact op bijvoorbeeld de eerstelijnszorg. En dat maakt het ook een ingewikkeld vraagstuk, omdat er zoveel partijen bij betrokken zijn.’

Volgend kabinet

In het Tweede Kamerdebat over de acute zorg met minister voor Medische Zorg Pia Dijkstra gaf een meerderheid van de politieke partijen, waaronder PVV, NSC en Groen­Links-PvdA, aan tegen het sluiten van Spoedeisende Hulpen te zijn. De minister hoorde de wens van de Kamerleden aan om alle SEH’s open te houden, maar gaf ook aan dat het gesprek hierover realistisch moet blijven. ‘Het openhouden van alle SEH’s en afdelingen Verlos­kunde: wat betekent dat voor de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg?’ Dijkstra zal geen keuze maken uit een van de beleidsopties. De verkenning wordt eerst verder uitgewerkt, en daarna mag een volgend kabinet hierover besluiten.