Met open ogen

Verzekeringsartsen en niet-objectiveerbare ziekten

Een man of - vaker - vrouw heeft pijn over het hele lichaam. Is nog te moe om de ene voet voor de andere te zetten. Kan niet meer naar links of rechts kijken, alleen maar recht vooruit. En dat zonder ook maar enige aantoonbare medische oorzaak.

Ingebeelde ziekten? Uitingen van overspanning? Of symptomen van ‘nieuwe’ ziekten als fibromyalgie, het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en post-whiplash? Voor verzekeringsartsen zijn cliënten met dergelijke niet-objectiveerbare aandoeningen niet de meest eenvoudige. Want hoe dan ook: na bijna een jaar ziek te hebben thuisgezeten, komen ook zij op het spreekuur. Klaar voor de WAO. Of toch niet?

Nog maar kort geleden hadden verzekeringsartsen slechts tot taak aan te tonen wat een cliënt na een jaar Ziektewet níet meer kon. Voor 80 tot 100 procent afgekeurd verdwenen de meeste keurlingen in de WAO, vaak tot tevredenheid van henzelf en hun werkgever en zonder veel gemor van de overheid. Maar onder het regime van de Wet terugdringing van het beroep op de arbeidsongeschiktheidsregelingen (TBA), sinds 1993 van kracht, is het beleid 180 graden gedraaid. Nu moeten artsen tijdens de keuring vooral letten op wat hun cliënt nog wél kan.

Vanzelf is deze cultuuromslag er niet gekomen. Het Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv), of juister: zijn voorganger, het Tica, kwam al snel met de richtlijn Geen Duurzaam Benutbare Mogelijkheden (GDBM), waarin de artsen konden lezen in welke uitzonderlijke gevallen zij een cliënt nog wél volledig arbeidsongeschikt konden verklaren. Een tweede richtlijn, Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium (MAOC), bood handvatten voor het bepalen van de arbeidsongeschiktheid van juist deze ‘moeilijke’ cliënten.

Objectief

Die hulp was welkom. De nieuwe, strakke TBA kende immers ook een nieuwe definitie van het begrip ‘arbeidsongeschiktheid’. Alleen díe persoon is volgens de wet arbeidsongeschikt die ‘als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebreken’ niet in staat is evenveel te verdienen als een vergelijkbare gezonde dubbelganger.

Maar wat is objectief medisch? De eerste jaren namen de meeste verzekeringsartsen maar aan dat zij de ziekte zélf ‘objectief’ moesten vaststellen. Geen ziekte? Dan ook geen gevolgen van ziekte en dus geen arbeidsongeschiktheid. Het resultaat: een strenge uitvoeringspraktijk, een flinke daling van het aantal arbeidsongeschikten, veel publiciteit voor ‘schrijnende gevallen’ en tal van protesten op het Binnenhof. Terwijl de wet zelf geen enkele aanleiding gaf voor deze strenge interpretatie. Immers, strikt genomen hoeft niet de ziekte zelf, maar ‘het gevolg’ daarvan ‘rechtstreeks en objectief’ te worden aangetoond. En dat nu werd uitgelegd in de MAOC, die in 1996 totstandkwam en vorig jaar in het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten een wettelijke status kreeg.

Sindsdien weet de verzekeringsarts dat hij geen lichamelijke afwijkingen hoeft te constateren, geen oorzaak voor de klachten hoeft te vinden of zelfs geen diagnose hoeft te stellen om tóch te besluiten tot medische arbeidsongeschiktheid. ‘Het gaat erom dat hij de gevolgen van een stoornis, beperking of handicap duidelijk in kaart brengt’, zegt Simon Knepper, verzekeringsarts bij het Lisv en destijds eindredacteur van de richtlijn-MAOC. ‘En dus moet hij niet beginnen met de vraag of de cliënt al dan niet ziek is. Doet hij dat wel, dan verzandt hij in een eindeloze discussie.’

Bewijslast
’Op papier klinkt het mooi’, verzucht een verzekeringsarts van het GAK in Maastricht, ‘maar in de praktijk levert het problemen op’. Want feitelijk kan hij in de korte tijd die hij heeft zelfs geen eenduidig oordeel uitspreken over het gevolg van ziekte of gebreken waarvan de oorzaak niet kan worden gevonden. En hij móet wel, want de bewijslast ligt bij hem. Dus kiest deze arts meestal voor de relatief makkelijke weg: bij twijfel beslissen in het voordeel van de cliënt. Met tegenzin, want ‘wat wij doen is samen te vatten als conditionering, medicalisering, legitimering en stigmatisering’. Een collega valt hem bij: ‘De mensen die ik zie, zijn allang bevestigd in hun ziek-zijn. Ik kan er natuurlijk hard tegenin gaan, maar dan is de kans groot dat de klant zich daartegen afzet en het proces zich verhardt.’ Heel soms, als hij de cliënt niet vertrouwt, doet hij een beroep op een psycholoog of een andere externe deskundige. Maar meestal gaat hij mee in het verhaal: ‘Natuurlijk kan dat de cliënt bevestigen in zijn ziektebeeld. Maar het kan ook aanleiding zijn tot een gesprek.’ En al is een diagnose als CVS tijdgebonden (‘Vroeger sprak men van flauwte’) en niet meer dan een aanwijzing dat de druk te groot is, de meeste cliënten beoordeelt hij als minstens gedeeltelijk arbeidsongeschikt.

Ziekmakend

’Onzinnig’ noemt ook Knepper het etiket CVS: ‘Geen verzekeringsarts moet deze diagnose uit eigen beweging stellen. Er zijn best mensen bij die helemaal niets kunnen. Maar er zijn er ook van wie je zegt: Jij een uitkering? Ben je bedonderd!’

De discussie moet dan ook niet gaan over ziekten en ziektebeelden, stelt hij vast. Een medische diagnose is helemaal niet nodig: ‘Vaak zeggen die namelijk niets. Als iemand lage-rugklachten heeft, kan dat betekenen dat hij te zwaar werk doet, maar ook dat hij te krampachtig werkt of spanningen heeft. Het is veel belangrijker te weten hoe iemand in zijn vel zit en met de klachten omgaat.’ Maar vooral beginnende artsen vinden dat moeilijk, zo weet hij uit ervaring: ‘Eén van mijn eerste cliënten was een man met een paar infarcten achter de rug, kanker, hoge bloeddruk, reuma. Ik zat al met de pen klaar om hem voor 80 tot 100 procent arbeidsongeschikt te verklaren. Tot hij zei: “Ik wou morgen weer aan de slag, dokter. Wat vindt u daarvan?” Toen wist ik dat ik iets niet goed deed.’

Je blind staren op de diagnose is vooral zo zinloos omdat in de moderne geneeskunde altijd wel een afwijking is te vinden, stelt Knepper. ‘En vinden we die niet, dan bedenken we een mooie naam voor de klachten.’ Groen en geel ergert hij zich aan artsen die hun toevlucht nemen tot ziekmakende diagnoses als irritable-bowel syndrome (‘Zeg maar gewoon buikpijn’) bekkeninstabiliteit (‘Er is geen instabiel bekken’), RSI (‘Een waanzinnige, politieke diagnose waarmee de werkgever aansprakelijk wordt gesteld’). En wat betreft CVS: ‘De huisarts stuurt de patiënt naar de internist, die naar de neuroloog, die misschien naar de orthopeed of de reumatoloog en die naar de psychiater. Niemand die er iets mee kan. Alleen om de patiënt tevreden te stellen, plakken we er een etiket op. Dan komt hij bij ons: “Dokter, ik heb ME.” Hij verwacht een uitkering en de dokter zegt nee. En de verzekeringsarts zou zijn werk niet goed doen? Wacht eens even curatieve sector: je hebt je er afschuwelijk van afgemaakt!’

Beschreven syndromen

Herman Kroneman is één van de twee medisch adviseurs die vanuit het Amsterdamse hoofdkantoor van GAK Nederland de stafverzekeringsartsen op de regionale kantoren coacht – en indirect de zeshonderd uitvoerend artsen van de organisatie. Hij wil de medische diagnose niet zonder meer aan de kant zetten: ‘Het gaat nu eenmaal om de gevolgen van ziekte of gebrek voor het functioneren. Als die relatie duidelijk is, moeten we er gebruik van maken. Het is heel belangrijk om te weten of iemand moeilijk kan staan en lopen als gevolg van radiculair syndroom omdat het ruggenmerg beklemd zit, of omdat er sprake is van botmetastasering bij een carcinoom. Artsen moeten proberen aan te geven wat de oorzaak van de klachten is. Is die onduidelijk, dan moeten ze er niet te energiek naar op zoek gaan maar zich richten op het herstel.’ Anders dan Knepper kan Kroneman het gebruik van diagnoses als CVS en fibromyalgie wel billijken: ‘Als een klachtencomplex als syndroom is beschreven, zoals hier het geval is, dan moet je dat als referentiekader gebruiken, vooral om zicht te krijgen op het effect van behandeling.’ Bovendien, denkt hij, helpt het etiket de patiënt om op te houden met het zoeken naar een oorzaak van zijn klachten. En juist dat zoeken belemmert vaak de volgende stap: ‘We moeten het probleem praktisch benaderen. Concrete afspraken maken. Zeggen: “Ik wil u over een halfjaar terug zien. Dan bent u bij de huisarts geweest en heeft u zich zo nodig laten verwijzen.” Dat gebeurt nog te weinig. Deze beelden kunnen best veranderen. Als het gedrag van de cliënt maar beter of anders wordt gestuurd.’

dóórvragen
Hoe dan ook, met het stellen van een diagnose alléén is de verzekeringsarts er natuurlijk niet. Ook en vooral moet hij nagaan wat de medische klachten zijn, wat de cliënt zelf doet om ze op te lossen en welke beperkingen hij in het dagelijks leven ondervindt: het ‘dagverhaal’. En vervolgens moet hij dit alles toetsen op consistentie, intern en extern. Kroneman: ‘Interne consistentie betekent dat de cliënt een logisch samenhangend verhaal moet vertellen. Iemand die zegt dat hij niets meer kan en hele dagen op bed ligt, kan niet net daarvoor vier weken met de rugzak door Malawi zijn getrokken. Dan moet je als verzekeringsarts dóórvragen.’ Extern toetsen gebeurt aan de hand van informatie van de curatieve artsen, van bedrijfsartsen of zelfs van collega’s op het werk. Ook aanvullend onderzoek kan duidelijkheid geven. Zoals bij die cliënte die ‘zo moe was dat zij de hele dag op de bank of in bed lag’. Toen haar spieractiviteit een tijd lang werd gemeten, kwamen de waarden overeen met die van gezonde vrijwilligers. ‘Ze liep dus behoorlijk wat, bewoog, maar had kennelijk de beleving dat dat niet zo was’, concludeert Kroneman.

Empathie

Van al deze mogelijkheden maken de verzekeringsartsen volgens Kroneman echter nog weinig gebruik: ‘Ik kom geregeld op de kantoren en zie honderden dossiers per jaar. Wat mij opvalt, is dat er weinig kritisch wordt beschouwd. Het verhaal van de cliënt wordt makkelijk opgeschreven, vastgelegd en vertaald in handicaps en beperkingen. Een aanzienlijke groep artsen reflecteert en spiegelt te weinig. Zoiets zeggen als: “Ja, maar u kunt toch nog wel ...?” of: “Ik zie zelf dat u best in staat bent om ...”, gebeurt te weinig. Waarom? Omdat het tijd kost en lastig is.’

Bovendien neemt het aantal keuringen en vooral herkeuringen snel toe, is er - ook hier - een groot gebrek aan artsen en is het management van de grote uitvoeringsinstantie, zo luidt de klacht, minder geïnteresseerd in de kwaliteit dan in het halen van de afgesproken productie. Maar ook de arts zelf speelt een rol. Kroneman: ‘Er zijn artsen bij met een grote mate van empathie. Zij leven zo mee met de cliënt en vinden hem zo zielig dat ze het verhaal direct honoreren. Maar zó moet het natuurlijk niet. We zijn ook de bewakers van het publieke belang. We hebben de maatschappelijke verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat het geld terecht komt op plaatsen waar het hoort.’

Dat verzekeringsartsen zich er nogal eens te makkelijk van afmaken, blijkt ook uit cijfers. Onderzoek van het College van toezicht sociale verzekeringen (Ctsv) leidde begin dit jaar tot de conclusie dat de richtlijn GDBM zeer slecht wordt toegepast. In veel gevallen wordt al dan niet ‘per ongeluk’ een standaardzin uit het computerprogramma aangeklikt en het oordeel dat de cliënt volledig arbeidsongeschikt is, wordt vaak onvoldoende toegelicht.1

Clichés
Deze al te soepele houding heeft tot gevolg dat mensen met klachten die medisch niet zijn te objectiveren, onnodig in de WAO verdwijnen. Knepper: ‘Een kleine groep krijgt géén uitkering en daarover ontstaat geweldig veel heibel. Terwijl er naar mijn gevoel veel te veel wél een uitkering krijgen. Het vervelende van deze diagnose is dat er een geur omheen hangt van culturele maakbaarheid. Deze ziekten worden gemaakt, niet alleen door de mensen zelf, maar vooral ook door de omgeving. Als je daarin meegaat, draag je daar dan niet toe bij? Ik ervaar dat als een dilemma.’ Hij voelt weerzin tegen dit soort ziekte ‘als ziekte’, alleen al door alle paradoxen waarmee hij wordt geconfronteerd. ‘Iemand vertelt mij dat hij zo moe is, zich niet kan concentreren, slechts een paar minuten achterelkaar kan lezen en natuurlijk ook niet kan werken. Maar hij slaagt er wel in mij na twee uur doodmoe te maken met al die verhalen. Wat moet ik daarmee? Ik kan alleen maar zeggen, en dat doe ik ook: “Nou, u ziet er stralend uit.” “Ja”, krijg ik dan terug, “maar ik moet het de volgende dag wél bezuren”. Bezuren, je grenzen bewaken - er horen inmiddels allemaal clichés bij. En dokters doen er helaas aan mee.’ Het liefst zag hij dat cliënten een paar dagen ter observatie konden worden opgenomen, zoals in Zweden al het geval is. ‘Als je weet dat je dat te wachten staat, denk je misschien nog eens na of je wel zo ziek bent’.

Trendbreuk

Heeft de wet TBA al tot veel discussie geleid over arbeidsongeschiktheid op medische gronden, binnenkort dreigt dat debat nog eens dunnetjes te worden overgedaan. Immers, de commissie-Donner stelt in haar door de politiek omarmde advies voor om alleen die persoon arbeidsongeschikt te noemen ‘die, gemeten naar algemeen geldende medische maatstaven, lijdt aan ernstige ziekten of gebreken die zich manifesteren in een (...) vermindering (...) om maatschappelijk te functioneren’.

Maar verzekeringsgeneeskundig Nederland was het er toch net over eens geworden dat iemand niet per se aan ernstige ziekten hoeft te lijden om toch arbeidsongeschikt te kunnen zijn? ‘Het is inderdaad een trendbreuk’, erkent Knepper. En een die hij nu toejuicht: ‘Ik ben cynischer geworden. In onze cultuur, in onze sociale verzekering bieden wij mensen de gelegenheid zich als slachtoffer op te stellen. Daar moet een eind aan komen. Want het is niet goed dat mensen in die rol zitten.’

Hetgeen niet anders kan betekenen dan dat verzekeringsartsen de ‘relatief makkelijke weg’ straks definitief zien afgesloten. Het wordt strijden op het spreekuur.

Referentie
1. Mullenders P. Artsen passen ‘GDBM’ vaak niet goed toe. Visie 2002; 6 (1): 9-11.