Een angstig sterfbed
Plaats een reactieConsultatie per telefoon bij een terminaal delier
Na een periode met veel angst en moeilijk te bestrijden pijn leek de laatste fase van haar leven rustig te zullen verlopen. Ze at allang niets meer en sinds een paar dagen dronk ze nauwelijks. Dankzij de hoge dosering morfine-zetpillen had ze geen pijn. Het grootste deel van de dag sufte ze. Als de huisarts overdag langskwam, trof hij haar rustig slapend aan. Ze was wel te wekken, maar hij deed daar niet veel moeite voor. Alles was immers al gezegd ...
Liever sprak hij met de echtgenoot. Die vertelde dat ze s nachts onrustig was en hem dan niet altijd herkende. Ze had het steeds over witte pilletjes; ze was ervan overtuigd dat zij werd vergiftigd door verkeerde pillen. Hoewel ze al weken geen medicijnen meer slikte, uitte ze toch steeds weer deze angst. Hij kon haar hierover niet geruststellen. Hij vroeg zich dan ook af of zijn vrouw wel zo rustig zou inslapen als de huisarts steeds voorspelde. Opnieuw legde de huisarts uit dat hij zich wat dat betreft geen zorgen hoefde te maken. Dankzij de morfine-zetpillen had ze immers geen pijn. Er waren al duidelijk tekenen van uitdroging zichtbaar. De dood was nabij en zou mild zijn.
Hoe anders zou het lopen ...
Vroeg in de nacht werd ze in korte tijd uitermate angstig en onrustig. Ze klom bijna over de hekken van het bed, de ogen wijd open maar zonder haar man te zien, laat staan hem te herkennen. Ze sprak wartaal en schreeuwde of krijste.
De huisarts werd met spoed ontboden. Hij wist zich met deze situatie totaal geen raad. Om toch iets te doen spoot hij een ampul morfine, zonder enig effect. Een paar uur later werd hij opnieuw gebeld. Hij herhaalde de morfine-injectie, ook nu zonder resultaat. Toen het buiten licht werd, raakte ze uitgeput en schreeuwde ze niet meer. Twee uur later stierf ze eindelijk.
Deze casus werd veel gebruikt bij de nascholing van ervaren huisartsen en SCEN-artsen. Steevast waren er enkele huisartsen die toegaven meer dan eens radeloos bij een op deze wijze verlopend sterfbed te hebben gestaan, zonder dat zij in staat waren de juiste diagnose te stellen, laat staan de juiste therapie toe te passen.
Goed beschouwd vertoont de patiënte uit deze casus het beeld van een terminal restlessness: een terminaal onrustig delier. Dit wordt gezien als een specifieke vorm van delier.1 Een dergelijk delier gaat vaak gepaard met prikkeling van het centraal zenuwstelsel, zoals blijkt uit de multifocale myoclonus en de onrust van de patiënt. Er zijn dan deels gecoördineerde en deels ongecoördineerde bewegingen, zoals tremoren, plukken aan de lakens en tossing and turning, tot convulsies toe, soms gepaard gaand met kreunen of schreeuwen.
Diagnose
Zeker in de thuissituatie is het lang niet altijd gemakkelijk om de diagnose delier te stellen. Ook het behandelen ervan kan de nodige problemen opleveren. Telefonische consultatie kan daarbij een hulp zijn.
Het Palliatie Team Midden Nederland heeft in bijna twee jaar tijd ruim 450 telefonische consultaties verzorgd (waarvan 341 patiëntgebonden) ten behoeve van artsen, verpleegkundigen en apothekers. In 92 procent van de gevallen betrof het een patiënt met kanker in de palliatieve fase. Met name huisartsen wisten het team dag en nacht te vinden; een kwart van de consultaties viel buiten kantooruren. De meeste vragen betroffen de behandeling van pijn (40%). Op de tweede plaats kwamen vragen over delier, verwardheid en onrust (19%). Uit het feit dat vragen over het delier op de tweede plaats komen, kan enerzijds worden afgeleid dat een delier in de palliatieve fase beslist niet zeldzaam is en anderzijds dat een delier herkennen en behandelen de hulpverlener de nodige problemen geeft.
Een huisarts belt het team met de vraag of jeuk een bijwerking kan zijn van morfine. De consulent antwoordt dat dit wel voorkomt, maar toch tamelijk zeldzaam is. Hij vraagt de huisarts iets meer te vertellen over zijn patiënt.
Het gaat om een man van 89 jaar, met een bronchuscarcinoom en mogelijk hersenmetastasen. Nader onderzoek wijst hij stellig af.
Voor de heftige hoofdpijn werd hem twee dagen geleden de fentanyl-pleister voorgeschreven in een dosering van 50 microgram per uur.
Nu is de weekendarts ontboden omdat de patiënt zon jeuk heeft. De waarnemend arts zag een suffe, ernstig zieke man die niet goed aanspreekbaar was. De afgelopen nacht was hij erg onrustig, zag beestjes en sprak wartaal. Wat de arts aanzag voor krabben, lijkt bij doorvragen eerder op plukken.
Dit alles brengt de consulent op het spoor van een delier, zeker als blijkt dat de patiënt tot twee dagen geleden nog nooit opioïden had gebruikt. Een startdosering van fentanyl 50 microgram/24 uur (equivalent aan 180 mg morfine per os per 24 uur) is veel te hoog, zeker voor een patiënt met een oud en kwetsbaar brein. Een opioïdintoxicatie kan de oorzaak zijn van een delier. Een van de adviezen is dan ook de pleister te verwijderen en haloperidol toe te dienen om het delier te bestrijden.
Hallucinaties
Een delier is een toestandsbeeld dat in korte tijd (uren tot dagen) ontstaat en de neiging heeft te fluctueren, waarbij de patiënt vaak verward en angstig is. Het bewustzijn is wisselend gestoord. Daarnaast bestaat er onrust, of juist apathie en verlies van initiatief. Vaak zijn er hallucinaties en/of wanen. Een delier kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Soms herinneren patiënten zich de vreselijkste beelden. In ieder geval is het voor de omgeving een zeer nare ervaring. Een delirant verlopen sterfbed kan bij naasten en familie een onuitwisbare indruk achterlaten; dit kan dan de beeldvorming bepalen van het eigen ziek-zijn en sterven.2
Ook voor de behandelend arts kan een delier zeer verontrustend zijn. Zeker wanneer hij het beeld niet direct herkent en het bijvoorbeeld aanziet voor de gevolgen van pijn ligt het verhogen van de pijnmedicatie (met name van opioïden) voor de hand. Dit zal niet helpen, sterker nog, het kan het delier juist verergeren.
Na het stellen van de diagnose delier is het in de eerste plaats van groot belang aandacht te hebben voor de naasten van de patiënt. Geef bijvoorbeeld uitleg waarom het moeilijk is om een gesprek te voeren of contact te krijgen; benoem hierbij dat er sprake kan zijn van denkstoornissen (uitgesproken vreemde ideeën en achterdocht) en van waarnemingsstoornissen (zien en horen van dingen die er niet zijn). Een angstige patiënt kan beter niet alleen worden gelaten. Vooral de aanwezigheid van vertrouwde personen is rustgevend. Het is goed om de omgevingsprikkels te beperken, discussie te vermijden en niet zachtjes met anderen te praten, omdat dit de achterdocht van de patiënt kan aanwakkeren. Een klok met een duidelijk zichtbare wijzerplaat kan de patiënt helpen zich te oriënteren.3 4
Behandeling
Bij een delier bestaan altijd één of meer onderliggende somatische aandoeningen. Omdat deze zelfs in de palliatieve fase reversibel kunnen zijn, is het goed hier altijd actief naar te zoeken. Soms is één geringe luxerende factor al genoeg om een delier te laten ontstaan, bijvoorbeeld een eenvoudige urineweginfectie bij een oud en kwetsbaar iemand.
Waar mogelijk worden de oorzakelijke factoren behandeld of gecorrigeerd. Bijzondere aandacht gaat uit naar de medicamenten van de patiënt. Immers, niet alleen het toedienen van geneesmiddelen (met name opioïden, corticosteroïden en anticholinergica) kan een delier veroorzaken, maar ook het plotseling staken ervan. Berucht is in dit opzicht het staken van het langdurig gebruik van benzodiazepines. De onrust bij een onttrekkingsdelier kan zeer sterk zijn. Een onttrekkingsdelier wordt in principe behandeld door het onttrokken middel weer terug te geven, bij rokers bijvoorbeeld in de vorm van nicotinepleisters. Een uitzondering vormt alcohol, het weer nuttigen van alcohol verslechtert het beeld!
Verwardheid moet altijd worden behandeld, dit geldt des te sterker naarmate angst een grotere rol speelt. Het middel van eerste keus is haloperidol. Als het lukt de hallucinaties en wanen te laten verdwijnen, is er een goede kans dat de patiënt zijn gedachten weer op orde krijgt en rustig wordt. Juist in de laatste fase van het leven is dit uitermate waardevol: het is dan mogelijk om waardig afscheid te nemen. Haloperidol is gecontra-indiceerd bij Parkinsonpatiënten, zíj krijgen clozapine.
Mocht er ondanks het toedienen van haloperidol hevige onrust blijven bestaan, dan is het zinvol tevens te sederen met benzodiazepines. Benzodiazepines moeten echter nooit worden voorgeschreven zonder haloperidol, met uitzondering van het alcoholdelier. Benzodiazepines verlagen immers het bewustzijn, terwijl juist het verstoorde bewustzijn de achilleshiel is van de deli-rante patiënt. Door zijn bewustzijn verder te verlagen wordt de patiënt de kans ontnomen greep te krijgen op zijn situatie. Een paradoxale reactie is het gevolg, met juist een toename van angst en onrust.
Een delier in de allerlaatste fase van het leven is als regel niet meer reversibel en hangt samen met de naderende dood. Bij ernstige angst of onrust kan dan diepe sedatie worden overwogen. Midazolam via een continu subcutaan infuus is dan het middel van keuze.
E.H. Verhagen,
huisarts-consulent palliatieve zorg
Correspondentieadres: IKMN, Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. E-mail:
Het Palliatie Team Midden Nederland (
) is een initiatief van het Centrum voor Ontwikkeling van Palliatieve zorg Utrecht (COPZU).
Het COPZU is een samenwerkings-verband van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Integraal Kankercentrum Midden Nederland.
De volledige tekst van de richtlijn Delier (revisie juni 2000) is elektronisch te bestellen bij het IKMN via
(hieraan zijn geen kosten verbonden).
SAMENVATTING
l Een delier is in de palliatieve fase beslist niet zeldzaam.
l Een delier herkennen en behandelen kan zeer lastig zijn.
l Telefonische consultatie helpt daarbij.
l In de allerlaatste fase van het leven is een delier als regel niet meer reversibel; bij ernstige angst of onrust kan dan diepe sedatie worden overwogen.
Referenties
1. Burke AL. Palliative care: an update on terminal restlessness. Medical Journal of Australia 1997; 166: 39-42. 2. Jacobs WMJ, Thiesbrummel AWB, Zylicz Z. Behandeling van onrust bij stervenden: meer dan sederen alleen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 433-6. 3. Mast RC van der, Moleman P. Het delirium in het algemene ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 617-20. 4. Schuurmans MJ, Woude JA van der. Verpleegkundig protocol acuut optredende verwardheid/delier. Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000. 5. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N. Oxford textbook of palliative medicine. Second edition. Oxford: Oxford University Press, 1998: pp. 944-7. 6. Verhagen EH, Eliel MR, Graeff A de, Teunissen SCCM. Sedatie in de laatste levensfase. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2601-3.=
- Er zijn nog geen reacties
