De ouderdom komt met chronische gebreken

Vergrijzing, volksgezondheid en de vraag naar zorg

In de toekomst telt ons land veel meer ouderen dan nu en dat brengt een grote vraag naar zorg mee. Deze gangbare opvatting is in zijn algemeenheid juist. Er gaan echter uiterst belangwekkende vragen achter schuil, die betrekking hebben op de demografische processen en de veranderingen in de gezondheidstoestand van de Nederlanders in de komende decennia.

Drie processen bepalen de leeftijdsopbouw van de bevolking: geboorte, sterfte en migratie. Variaties in elk van deze grootheden hebben langdurige gevolgen voor de bevolkingssamenstelling. Dit geldt vooral voor het geboortecijfer: de gevolgen daarvan gaan een hele generatie mee. Geboortecijfers laten veel snellere fluctuaties zien dan sterftecijfers. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is de toekomstige vergrijzing van Nederland dan ook vooral het gevolg van snelle veranderingen in het geboortecijfer gedurende de afgelopen halve eeuw en nauwelijks van een dalende sterfte en de daarmee toenemende levensverwachting.

Direct na de Tweede Wereldoorlog nam het geboortecijfer in Nederland enorm toe, om rond 1970 tamelijk abrupt weer te dalen. Rond het jaar 2010 bereikt deze geboortegolf de 65-jarige leeftijd. Vanaf dat moment zal het percentage 65-plussers snel stijgen tot ongeveer 25 in 2035. Daarna wordt een afname van dit percentage verwacht, omdat de geboortegolf dan geleidelijk uitsterft.

Wanneer het geboortecijfer de afgelopen honderd jaar constant zou zijn gebleven, zou bij de huidige sterftecijfers het percentage 65-plussers in Nederland ongeveer 17,5 zijn. Op dit moment ligt dat er met 14 procent duidelijk onder, terwijl het er in 2035 ver boven ligt. De afwijkingen van deze 17,5 procent zijn dus grotendeels toe te schrijven aan de in de loop der jaren variërende kinderwens, en in veel mindere mate aan de toenemende levensverwachting. De toekomstige vergrijzing van Nederland is dus niet de ‘schuld’ van de moderne geneeskunde.

Voor de toekomstige vergrijzing en de daarmee samenhangende zorgvraag is de maximale levensverwachting van de mens van groot belang. Natuurlijk zijn grote wetenschappelijke doorbraken die tot een aanzienlijke toename van de levensverwachting leiden nooit helemaal uit te sluiten, maar waarschijnlijk zal voorlopig de menselijke levensverwachting niet veel hoger dan 85 à 90 jaar komen te liggen.1

Onzeker
Door de toename van het aantal (hoog)bejaarden is een sterke toename van ziekten en handicaps te verwachten. Een belangrijke vraag hierbij is of de gemiddelde 80-jarige in 2035 even gezond zal zijn als zijn leeftijdgenoot in 1995, dan wel juist gezonder of zieker. In het eerste geval zullen de volksgezondheidseffecten van de demografische veranderingen minder groot zijn dan nu verwacht, in het tweede geval juist groter. Nu zijn uitspraken over de toekomstige ontwikkeling van specifieke ziekten en determinanten uiterst onzeker. Een goede illustratie daarvan vormen de epidemieën van hart- en vaatziektensterfte en sterfte aan ongevallen, die dertig jaar geleden op een hoogtepunt waren. Op dat moment voorspelde niemand de spectaculaire daling die sindsdien in beide doodsoorzaken is opgetreden. Maar ondanks de onbetrouwbaarheid van voorspellingen over specifieke ziekten en determinanten, kunnen er wel zinvolle uitspraken worden gedaan over de algemene ontwikkeling van ziektepatronen. 

Overlevingscurve

Verbeteringen in de preventie of therapie kunnen grote gevolgen hebben voor de epidemiologie van een ziekte. Bij infectieziekten is het patroon dat ziekten die letaal zijn, evolueren tot chronische ziekten, om ten slotte geheel zijn te voorkomen of te genezen. Een voorbeeld is poliomyelitis met aandoening van de ademhalingsspieren, die dankzij de ontwikkeling van de ijzeren long een chronische ziekte werd met levenslange zorgafhankelijkheid, om vervolgens dankzij effectieve preventie in het Westen geheel te verdwijnen. In de afgelopen jaren hebben we aids van een letale in een chronische ziekte zien veranderen onder invloed van therapie. Tuberculose en syfilis waren tot in de jaren veertig chronische ziekten met een vaak dramatisch beloop, om vervolgens dankzij effectieve behandeling veelal kortdurende geneeslijke ziekten te worden.

Ook degeneratieve ziekteprocessen ontwikkelen zich onder invloed van preventie en therapie van letaal naar chronisch, bijvoorbeeld de ischemische hartziekten. Hier ging de indrukwekkende daling in de sterfte aan het myocardinfarct gepaard aan een even indrukwekkende stijging van het aantal mensen met chronisch hartfalen.2 Deze voorbeelden laten zien dat het voor een goed beeld van de volksgezondheid belangrijk is veranderingen in sterfte en morbiditeit tegelijk in beschouwing te nemen. De sterfte in een bepaalde periode kan worden samengevat in de welbekende overlevingscurve. Deze kan vervolgens worden uitgebreid met bijvoorbeeld het percentage personen dat nog geen chronische ziekte heeft, dat nog geen handicap heeft, dat nog nooit in het ziekenhuis heeft gelegen, etc. Kortom, we kunnen alle indicatoren voor aanwezigheid van ziekte, gezondheidstoestand en handicap direct in overlevingstafels omzetten.

Figuur 1 geeft daarvan een voorbeeld. Naast de bekende overlevingscurve voor sterfte is een curve opgenomen die het percentage overlevenden weergeeft die nog geen chronische ziekte hebben. De oppervlakte onder die curve geeft dus de levensverwachting zonder chronische ziekte weer. In deze figuur gaat het om de levensverwachting vanaf dertig jaar. Uit de figuur is direct af te lezen dat, hoewel de levensverwachting voor mannen en vrouwen in Nederland aanzienlijk uiteenloopt, deze zonder langdurige aandoeningen vrijwel gelijk is. In de figuur bedraagt die ruim 67 jaar. Dit getal geeft de ‘gezonde levensverwachting’ weer. De resterende levensverwachting met ziekte kan weer worden onderverdeeld in levensverwachting met minder ernstige en ernstige ziekten en bijvoorbeeld het aantal jaren dat iemand gemiddeld mag verwachten in een ziekenhuis of verpleeghuis door te brengen.

Figuur 1. Overlegingscurven van mannen (boven) en vrouwen (onder), met en zonder langdurige beperkingen. Ook is weergegeven de theoretische overlevingscurve na volledige uitschakeling van hart- en vaatziekten en kanker als doodsoorzaak, 1992-1996.

Bron: W.J. Nusselder, Compression or expansion of morbidity? A lift-table approach. Proefschrift Rotterdam, 1998; bewerking J.J. Barendregt.

Compressie en expansie

Figuur 1 bevat nog een derde curve: de theoretisch berekende overlevingscurve voor een situatie waarin hart- en vaatziekten en kanker als doodsoorzaken zouden zijn uitgeschakeld. Alle mensen zouden dan aan andere doodsoorzaken overlijden. De levensverwachting voor mannen zou in die situatie toenemen tot 85 jaar en voor vrouwen tot 89 jaar. Zou die uitschakeling van hart- en vaatziekten en kanker als doodsoorzaken het gevolg zijn van effectief sterfte-uitstel bij patiënten met deze ziekte, waarbij mensen wel gedurende de gewonnen levensjaren ziek en afhankelijk van zorg zouden zijn, dan zou dat leiden tot een grote toename van de levensverwachting met langdurige ziekte, terwijl de gezonde levensverwachting gelijk zou blijven. Dit wordt aangeduid met ‘expansie’ van ziekte.3

Wanneer die sterftedaling zou worden bereikt door uiterst effectieve preventie, waardoor deze ziekten zouden verdwijnen of pas op veel latere leeftijd manifest worden, dan zou de ‘ziektecurve’ ook naar rechts schuiven en zou de levensverwachting zonder langdurige beperkingen aanzienlijk uitbreiden. In dat geval kan er ‘compressie’ van ziekte optreden.4 Het is duidelijk dat zelfs kleine veranderingen in ziektecurve en sterftecurve kunnen leiden tot grote veranderingen in de volksgezondheid.

Het blijkt erg moeilijk te zijn om empirisch vast te stellen hoe dit proces in de afgelopen decennia werkelijk is verlopen. Maar gezien het hier geschetste algemene patroon van een toenemende overleving bij veel degeneratieve ziekteprocessen, is voor deze ziekten verdere expansie in de toekomst het meest aannemelijk. Omdat een verbetering van de overleving vaak samengaat met een uitstel van de ernstigste ziektestadia tot op hoge leeftijd, gaat het dus vooral om een expansie van lichtere ziektestadia. Deze discussie wordt gecompliceerder wanneer we rekening houden met de voortschrijdende ontwikkelingen in de diagnostiek. Veel ziekten kunnen in een steeds vroeger stadium kunnen worden opgespoord met behulp van steeds minder ingrijpende technieken. Voor verschillende vormen van kanker is aangetoond dat de aantallen nieuwe gevallen de afgelopen jaren sterk zijn gestegen, terwijl de sterfte aan de desbetreffende kanker niet is toegenomen of zelfs is afgenomen.5 Dit is vaak niet zozeer het gevolg van verbetering in de behandeling, maar van opsporing in een eerder stadium van de ziekte. Door eerdere behandeling verbetert de overleving aanzienlijk. Dus een toename van het aantal nieuwe gevallen van kanker kan heel goed samengaan met een afname van de kankersterfte.

Toegang tot de zorg

Vaak wordt impliciet aangenomen dat compressie van ziekte ook leidt tot een relatieve afname van de vraag naar gezondheidszorg. Dat is onjuist. De vraag naar gezondheidszorg is niet alleen het gevolg van de aanwezigheid van ziekte. Naarmate de gezondheidszorg meer effectieve preventieve en curatieve interventies kan bieden, bepaalt zij steeds meer de volksgezondheid, althans in landen met een hoog welvaartsniveau. Zo is de daling van de sterfte ten gevolge van ischemische hartziekten zeker voor een deel aan de gezondheidszorg te danken, die in staat is om de sterfte bij een acuut hartinfarct te voorkomen. Degenen die dit hartinfarct overleven, hebben een verhoogd risico op volgende hartproblemen en zullen in een deel van de gevallen levenslang onder behandeling blijven. Expansie van ziekte gaat hier dus samen met een toename aan zorg.

Ook de vroege opsporing van risicofactoren voor hart- en vaatziekten kan weliswaar leiden tot uitstel van het optreden van hart- en vaatziekten en de sterfte daaraan, maar dan tegen de prijs van een langdurig gebruik van dure farmaca. Daarbij komt dat een effectieve verlenging van het leven over het algemeen jaren in relatieve ouderdom aan het leven toevoegt. Zolang de geneeskunde weinig te bieden heeft op het gebied van preventie en behandeling van de belangrijkste oorzaken van zorgafhankelijkheid op oudere leeftijd, betekent dit dat er vrijwel altijd een toename van de zorgvraag resulteert. Berekeningen laten zien dat wanneer wij erin zouden slagen heel Nederland te laten stoppen met roken, dit op den duur zou leiden tot een stijging van de kosten van de gezondheidszorg.6 Dit illustreert tevens dat een krachtig anti-rookbeleid gebaseerd moet zijn op overwegingen van volksgezondheid en niet op een kostenbesparingsargument.

Figuur 2 geeft voor mannen en vrouwen afzonderlijk de kosten van de gezondheidszorg op verschillende leeftijd weer. De kosten stijgen vanaf het 70ste jaar snel. Deze kosten weerspiegelen de zorgvraag, maar dan in termen van guldens. Het is duidelijk dat deze verdeling van zorgvraag naar leeftijd bij een verdere vergrijzing zal leiden tot een aanzienlijke stijging van de vraag. Wanneer de gemiddelde Nederlander van een bepaalde leeftijd in de komende decennia gemiddeld dezelfde hoeveelheid zorg vraagt als in 1996, stijgen de kosten van de gezondheidszorg jaarlijks met ongeveer 1 procent.7 Vrijwel ongeacht de omvang van de economische groei moet een dergelijk bedrag kunnen worden opgebracht. Er zijn echter minstens drie belangrijke redenen waarom het uiterst onwaarschijnlijk is dat de gemiddelde leeftijdsspecifieke zorgvraag constant zal blijven. 

Figuur 2. Kosten van de gezondheidszorg per inwoner van Nederland naar leeftijd en geslacht in 1994 (exclusief farmaceutische hulp).

Bron: J.J.Polder et al, Kosten van Ziekten in Nederland 1994, Rotterdam, 1997.

De eerste reden is dat omvangrijke diagnostische en therapeutische ingrepen steeds minder gevaarlijk worden en tot op steeds hogere leeftijd kunnen worden toegepast. Een belangrijk deel van de kostenstijging in oudste leeftijdsgroepen wordt dan ook niet veroorzaakt door een toenemende vraag naar care, maar door ziekenhuisingrepen.

De tweede reden is de eerdergenoemde expansie van de zorgvraag ten gevolge van effectieve preventieve en curatieve interventies. Vroege diagnostiek en effectieve geneesmiddelen, die wel levenslang moeten worden gebruikt, verbeteren de gezondheid en maken tegelijk de zorg duurder. Hier geldt de eenvoudige regel dat een effectieve gezondheidszorg zichzelf over het algemeen duurder maakt.

De derde reden is de toenemende mondigheid van de patiënt/consument, die beter geïnformeerd is en duidelijker kan beslissen wat zijn of haar wensen zijn op het gebied van medische ingrepen en verzorging. Tegenover deze ontwikkeling staat mogelijk een andere, waarbij de goedgeïnformeerde patiënt/consument duidelijker inspraak wil hebben in het moment waarop wordt afgezien van verdere levensverlengende behandeling. Ook wanneer deze niet-behandelbeslissingen in frequentie sterk toenemen, zullen zij weinig gevolgen hebben voor de kosten van de gezondheidszorg.8 9 Dus niet zo zeer de demografische vergrijzing op zich, maar de combinatie met de hier genoemde factoren zal leiden tot een continue sterke opwaartse druk in de vraag naar zorg.

Explosief
De interactie tussen vergrijzing, technologische ontwikkeling en de verbeterde overleving bij chronische ziekte (expansie van ziekte) vormen een explosief mengsel, waardoor de opwaartse druk in de zorgvraag in de komende decennia sterk zal toenemen. De huidige maatregelen voor kostenbeheersing zijn in het licht van die toekomstige ontwikkeling maar vingeroefeningen. De druk om direct of langs omwegen een toenemende ongelijkheid in de toegang tot de zorg te laten ontstaan, zal daarmee toenemen. Nu de gezondheidszorg een steeds belangrijker bijdrage levert aan de volksgezondheid, zal ongelijke toegang onvermijdelijk leiden tot een toename van de sociaal-economische gezondheidsverschillen. Over de effecten van martkwerking waarbij een deel van de zorg wordt overgelaten aan for-profit-organisaties, bestaat inmiddels een grote hoeveelheid empirisch onderzoek. Dit laat zien dat for-profit-gezondheidszorg niet alleen duurder is, maar ook schadelijk voor de gezondheid en er bovendien toe leidt dat de overheid uiteindelijk de kosten van commercieel niet aantrekkelijke doelgroepen of sectoren moet dragen. In de Verenigde Staten draagt de overheid jaarlijks per inwoner f 5.000 bij aan de kosten van de gezondheidszorg. Dat is meer dan de totale kosten van de gezondheidszorg die een gemiddelde Nederlander maakt.10

Conclusie

De discussie over keuzen in de zorg zal steeds minder vrijblijvend worden. Beslissingen over toegang tot de zorg zullen reële gevolgen krijgen voor het individu en voor de volksgezondheid. Daarbij zal vooral de positie van de sociaal-economisch zwakkeren en de ouderen in het geding komen.

De generatie beslissers van nu moet zich goed realiseren dat zij onderdeel zijn van de naoorlogse geboortegolf die, eenmaal oud geworden, de gevolgen van die beslissingen het sterkst zal voelen. <<

prof. dr. P.J. van der Maas,

instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

Een deel van deze tekst is overgenomen uit: P.J. van der Maas, Volksgezondheid: begrippen en methoden. In: Volksgezondheid en Gezondheidszorg. Maas P.J. van der, Mackenbach J.P. (redactie). Elsevier/Bunge. Maarssen 1999. Voor degenen die geïnteresseerd zijn in de kwantitatieve gevolgen van de hier beschreven mechanismen wordt verwezen naar de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. ISBN samenvattend rapport: 90-352-1867-I.

SAMENVATTING

l De toekomstige snelle stijging van het aantal 65-plussers in Nederland is vooral het gevolg van vergrijzing van de naoorlogse geboortegolf en niet van de geleidelijk toenemende levensverwachting.

l Door vroege diagnostiek en verbeterde overleving zullen veel ziekten een chronisch karakter krijgen (expansie van ziekte) en tot langduriger zorggebruik leiden.

l Een effectieve gezondheidszorg maakt zichzelf duurder.

l Zou de leeftijdsspecifieke zorgvraag constant blijven, dan zou de vergrijzing in de komende decennia leiden tot een beperkte jaarlijkse stijging in de kosten van de zorg van 1 procent.

l De combinatie van vergrijzing met expansie van ziekte en zorgvraag, en de toenemende technische mogelijkheden vormt daarentegen een explosief mengsel dat zal leiden tot een sterke opwaartse druk.

l Naarmate de gezondheidszorg meer effectieve interventies heeft te bieden, zal ongelijke toegang tot grotere gezondheidsverschillen leiden.

l For-profit-gezondheidszorg is duurder en slechter dan not-for-profit-gezondheidszorg.

l Pogingen om de onvermijdelijke opwaartse druk in zorg het hoofd te bieden via ongelijke toegang of for-profit-zorg zijn derhalve uit oogpunt van volksgezondheid onwenselijk.

Literatuur
1. Bonneux L, Barendregt JJM, Maas PJ van der. The expiry date of man: a synthesis of evolutionary biology and public health. J Epidemiol Community Health 1998; 52: 619-23.  2. Bonneux L, Looman CWN, Barendregt JJM, Maas PJ van der. Regression analysis of recent changes in cardiovascular mortality and morbidity in the Netherlands. BMJ 1997; 314: 789-92.  3. Kramer M. The rising pandemic of mental disorders and associated chronic conditions and disabilities. Acta Psychiatr Scand 1980; 62 (suppl. 285): 282-97.  4. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980; 303 (3): 130-5.  5. Bonneux L, Barendregt JJM, Looman CWN, Maas PJ van der. Diverging trends in colorectal cancer morbidity and mortality: earlier diagnosis comes at a price. Eur J Cancer 1995; 31A (10): 1665-71.  6. Barendregt JJM, Bonneux L, Maas PJ van der. De medische kosten van roken. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (14): 787-93.  7. Polder JJ, Meerding WJ, Koopmanschap MA, Bonneux L, Maas PJ van der. Kosten van ziekten in Nederland 1994. Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Instituut voor Medische Technology Assessment. Rapport, 1997. ISBN 90 72245 78 4.  8. Emanuel EJ, Emanuel LL. The economics of dying. The illusion of cost savings at the end of life. N Engl J Med 1994; 330 (8): 540-4.  9.  Emanuel EJ, Battin MP. What are the potential cost savings from legalizing physician-assisted suicide? N Engl J Med 1998; 339 (3): 167-72.  10. Woolhandler S, Himmelstein DU. When money is the mission - the high costs of investor-owned care. N Engl J Med 1999; 341 (6): 444-7.