‘Als wij ons werk niet goed doen, dan is er een probleem’

Tuberculosebestrijding is ook in Nederland nog harder nodig dan de meeste mensen misschien denken. Aios M+G/tuberculosebestrijding Ambes Habtemichael en arts M+G/tuberculosebestrijding Marijne Zandbelt, werkzaam bij de GGD Amsterdam, vertellen waaróm hun werk zo belangrijk is en hoe ze de toekomst van hun vak zien.

Jullie houden je als aios en arts bezig met tuberculosebestrijding in Nederland. De eerste vraag die opkomt is: hoe groot is het tuber­culoseprobleem hier nog?

Marijne: ‘In Nederland neemt de tuber­culose-incidentie af, ondanks veel schommelingen die te maken hebben met toename of afname van de vluchtelingeninstroom, maar wereldwijd is tuberculose de dodelijkste infectieziekte. We willen een einde maken aan de tuberculose-epidemie wereldwijd. Daarom zijn ook voor de laag­endemische landen, zoals Nederland, WHO-doelen gesteld: hoe kunnen we tuberculose verder inperken en verder elimineren? Zolang er wereldwijd zoveel tuberculose is, blijft dat ook hier voor­komen. Dus als wij ons werk niet (goed) doen, is er een probleem.’

‘Je kijkt niet alleen naar het individu: je kijkt naar een hele populatie’

Wat houdt dat werk precies in?

Ambes: ‘In ons vak zijn we bezig met het opsporen, behandelen en voorkómen van tuberculose. We hebben casuïstiek­besprekingen met andere artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis, en we draaien spreekuren, waarbij we patiënten zien of mensen met een hoog risico op tbc. Ook beoordelen we longfoto’s en werken meldingen van het ziekenhuis of het laboratorium af. Heb je telefoondienst, dan word je ook gebeld door huisartsen, specialisten van het ziekenhuis of een andere gezondheidsinstelling voor een advies betreffende tuberculose.’

Marijne: ‘Naast de werkzaamheden die Ambes noemt, ben ik ook opleider en doe ik veel om ons vak zichtbaarder te maken. Ongeveer de helft van de tijd ben ik bezig met patiëntenzorg, de andere helft met andere zaken: ik ben betrokken bij de Commissie voor Praktische Tuberculose­bestrijding (CPT), geef onderwijs op de NSPOH, maar ook aan collega’s en in de ziekenhuizen. En ik heb ook veel overleggen, bijvoorbeeld met het COA, of met de gevangenissen.’

Waarom hebben jullie gekozen voor deze specialisatie?

Ambes: ‘Zes jaar geleden ben ik als vluchteling naar Nederland gekomen. Ik kom oorspronkelijk uit Eritrea en daar heb ik mijn geneeskundeopleiding afgerond. Ik heb daar al een paar jaar ervaring met het behandelen van tbc en andere infectie­ziekten. Verder ben ik altijd gefascineerd door de sociale geneeskunde omdat het zich op de samenleving richt. In deze opleiding komt dat allemaal samen. Het geeft mij de kans om iets te betekenen voor een maatschappij die mij een veilige haven heeft geboden. Het geeft mij ook veel plezier om een klein beetje bij te dragen aan de gezondheid van kwetsbare groepen, zoals vluchtelingen en daklozen, die hun weg niet makkelijk kunnen vinden in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarom ben ik mijn opleiders en het team van de afdeling tbc-bestrijding enorm dankbaar voor deze kans. En mijn collega’s van GGD Amsterdam en het Dijklander ziekenhuis, voor hun steun en begeleiding.’

Marijne: ‘Ik was in opleiding tot longarts, maar ben tijdens de opleiding geswitcht omdat het werk in het ziekenhuis me niet meer beviel. Er was enorm veel tijdsdruk, waardoor je weinig tijd had voor je patiënten. Bij tuberculosebestrijding ben je bezig met de preventieve én de curatieve kant van de zorg. Dat trekt mij. En wat ik ook leuk vind, is dat we bij de GGD niet alleen met artsen M+G samenwerken, maar ook met longartsen, huisartsen, de ziekenhuizen, het RIVM. We hebben connecties met gevangenissen, opvanglocaties, AZC’s, verschillende afdelingen binnen de gemeente, zoals de JGZ, maar ook met geïntegreerde voorzieningen waar bijvoorbeeld dak- en thuislozen en verslaafden komen en met het COA. We werken hier echt anders dan in het ziekenhuis. We zijn als team bezig met het primaire zorgproces én met alles eromheen. Je kijkt niet alleen naar het individu: je kijkt naar een hele populatie. Dat is ontzettend interessant en maakt je blik veel breder. Om een voorbeeld te geven: in Ter Apel werden alle asielzoekers voorheen gescreend op tuberculose, ongeacht waar ze vandaan kwamen. Op een gegeven moment was de toestroom zo enorm, dat het screenen vertraging opliep. Maar hoe langer je wacht, hoe groter de kans is dat ziektes zoals tuberculose zich verspreiden. Toen hebben we VWS geadviseerd om alleen de mensen te onderzoeken die echt een hoog risico hebben op tuberculose. Dat hoort ook bij ons werk.’

‘Je ziet vaak dat er paniek uitbreekt als het woord tuberculose valt’

Over wat voor eigenschappen moet je beschikken om een goede arts M+G/tuberculosebestrijding te zijn?

Marijne: ‘Wij zien heel veel verschillende cliënten, van jong tot oud en met allerlei achtergronden. Een goede arts M+G moet flexibel zijn en zich kunnen aanpassen aan de cliënt. Een tuberculosepatiënt zit minimaal zes maanden aan de medicatie en het is heel belangrijk dat patiënten therapietrouw zijn. Dat moet je kunnen uitleggen. Dat doen wij samen met de verpleegkundigen en onze dokters­assistenten, en vaak met tolken. Dat kost tijd, maar die nemen we ook.

Je ziet ook vaak dat er paniek uitbreekt als het woord tuberculose valt. Laatst kreeg ik tijdens een piketdienst een telefoontje van een politieagent met een arrestant die riep dat hij tuberculose had. De angst wegnemen is ook een belangrijke tak van sport.’

Ambes: ‘Daarbij is het ook belangrijk om begrip te hebben voor andere culturen en zorg op maat te kunnen bieden voor verschillende patiënten. Veel van onze patiënten hebben een migratieachtergrond en ook daklozen en verslaafden vallen onder onze doelgroep. Die blijven vaak onder de radar van de gezondheidszorg. En stigma speelt ook een grote rol.’

Marijne: ‘Inderdaad: sommige mensen denken: ik kan geen tuberculose hebben, want dat komt alleen voor bij mensen met een lage sociaal-economische status. Maar dat is niet zo. Ook durven sommige mensen niet te vertellen dat ze tuberculose hebben, omdat ze bang zijn te worden verstoten uit hun omgeving. Dat zijn lastige dingen om mee om te gaan. Als arts moet je het vertrouwen van mensen zien te winnen. Daarom is het ook zo goed dat onze artsengroep zo divers is: het werkt vaak beter als mensen iemand spreken die hun cultuur en taal begrijpt. Zo heeft Ambes laatst gesproken met een minderjarige asielzoeker die boos werd op de verpleegkundige en de telefoon ophing. Doordat Ambes terugbelde, kwamen we erachter dat die jongen veel dingen gewoon niet goed begrepen had.’

Wat doe jij dan anders, Ambes?

Ambes: “Ik probeer te kijken vanuit een ander perspectief, rekening houdend met het land van herkomst van de patiënt. Zo heb ik die jongen uitgelegd dat hij zich geen zorgen hoeft te maken over de kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Dat stelde hem gerust. Je wilt dat de patiënt langdurig alle medicatie op de juiste manier inneemt. En vertrouwen winnen is eigenlijk al de helft van de geslaagde behandeling.’

Hoe is jullie vak veranderd in de afgelopen jaren?

Marijne: ‘Waar we eerst alleen screenden op de ziekte tuberculose, kijken we nu ook naar mensen die nog niet de ziekte tuberculose hebben, maar wel antistoffen. Zij lopen het risico om de ziekte te krijgen en hen kun je een preventieve behandeling aanbieden, om het risico te verkleinen om ziek te worden. Die verschuiving naar preventie zie je steeds meer. Ambes en ik schelen niet heel veel in leeftijd, maar in de opleiding van Ambes draait het steeds meer om de preventie. En ik zie ook dat er in zijn opleiding meer oog is voor interactie met andere afdelingen. Dat is heel goed, want we werken, ook bij de GGD, veel op eilandjes. De samenwerking kan beter.’

Ambes: ‘Ik loop mijn M+G stage nu bij SOA Aids Nederland. Er zijn veel overeenkomsten met tuberculosebestrijding, zoals problemen rond stigmatisering. Ook de doelgroepen overlappen deels. Ik zie daardoor veel ruimte om meer holistische zorg te bieden. Waarom screenen we migranten bijvoorbeeld wel op tbc, maar niet op een andere infectieziekte? Zoals Marijne benoemt: zolang er ergens in de wereld een tuberculosecasus is, lopen wij altijd risico. Dus goede samenwerking, zowel nationaal als internationaal, is heel belangrijk.’

Voor welke uitdagingen staan jullie verder in dit vakgebied?

Marijne: ‘De vraag die speelt, is hoe we ons in de toekomst gaan organiseren, de expertise hooghouden én hoe we ervoor kunnen zorgen dat we als kleine groep zichtbaar zijn.’

Ambes: ‘Ik hoop ook dat er meer budget komt voor onderzoek op het gebied van tuberculose. De vaccinatie die we hebben, bestaat al meer dan honderd jaar en die is alleen maar effectief op een jonge leeftijd. Voor het elimineren van tbc moet een nieuw vaccin ontwikkeld worden. Hopelijk krijgt dit onderwerp meer aandacht en kunnen we tuberculose in de komende tien, vijftien jaar elimineren.’

Betekent dat ook dat er dan minder tuberculose-artsen nodig zijn?

Marijne: “Hoe beter wij ons werk doen, hoe minder artsen tuberculosebestrijding we in de toekomst nodig hebben. Maar zolang er wereldwijd een groot probleem is met tuberculose, hebben we gewoon artsen M+G/tuberculosebestrijding en longartsen (die ook bij de GGD werken) nodig om die ziekte buiten de deur te houden. Er gaan ook veel artsen met pensioen de komende tijd. Dus dat betekent dat we nieuwe aanwas nodig hebben. Niet alleen van artsen M+G die het profiel tuberculosebestrijding combineren met infectieziektebestrijding, wat nu ook gebeurt, maar juist ook artsen die zich alleen op de tuberculosebestrijding storten en volledig gespecialiseerd zijn in dit vakgebied. Het risico van afnemende tuberculose-incidentie, is namelijk ook dat ook de kennis afneemt.’

Wat zou je jonge artsen adviseren die deze opleiding overwegen?

Ambes: ‘Er is in de geneeskunde-­opleidingen nog steeds weinig aandacht voor het werk buiten het ziekenhuis, terwijl dat werk een groot effect heeft op de gezondheid van de hele samenleving. Ik zou zeggen: kom eens meelopen bij ons, om te zien hoe het werkt. Ik weet zeker dat meer studenten het mooi zouden vinden om buiten het ziekenhuis te gaan werken.’

Marijne: ‘Er wordt ook nog steeds meer geld besteed aan de curatieve zorg dan aan de preventieve zorg. Ik denk dat er echt wat moet gaan veranderen en daar kunnen we als artsen M+G aan bijdragen. Aiossen en aniossen hebben veel mogelijk­heden in dit vakgebied. In het ziekenhuis ben je veel bezig met de patiënten­zorg, maar hier kun je je breder ontwikkelen en heb je meer mogelijk­heden om de kant te kiezen die je het meest aanspreekt. Of dat nou het onderzoek is, of werken als opleider, of juist meer het beleidsmatige van het vak: het is een divers beroep waarmee je veel kanten op kunt.’